Programa Actualización Científica sin Exclusiones (ACisE)

Novedades Informes comentados Por especialidad Cirugía

Informes comentados

Cirugía

Informe

Resumen SIIC
AD Shaw
Institución: Cleveland Clinic,
Cleveland EE.UU.
Hipotensión Arterial Intraoperatoria y Función Renal después de la Cirugía no Cardíaca
Se analizó la hipótesis de que la hipotensión arterial intraoperatoria (HAIO) podría asociarse con riesgo de enfermedad renal aguda; la HAIO, con valores promedio de presión arterial ? 55 mm Hg, se asoció significativamente con la aparición de enfermedad renal aguda persistente, es decir con enfermedad renal de aparición precoz y que persiste durante más de 7 días después de la intervención.

Publicación en siicsalud
http://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/170473

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Autor del comentario
Orlando Carrillo Torres⁽¹⁾ Lloaly Mendoza Pineda⁽²⁾

⁽¹⁾ Hospital General de México Dr. Eduardo Liceaga, Mexico D.F, México
⁽²⁾ Hospital de la mujer, Mexico D.F, México

El resumen objetivo Hipotensión Arterial Intraoperatoria y Función Renal Después de la Cirugía no Cardiaca tiene información importante que permite identificar cuáles son las intervenciones que impactan en la función renal intraoperatoria. Sin embargo, las diferentes variables que pueden determinar el desarrollo de una enfermedad renal aguda tras el curso de hipotensión intraoperatoria son causas de confusión; el daño renal puede ser multifactorial, por lo que sería oportuno establecer si, además de las comorbilidades, el tipo de cirugía, y/o los periodos de hipotensión, hay otros detonantes o agravantes de lesión renal y/o enfermedad renal, como el empleo adecuado de líquidos de reanimación, entendiéndose como fármacos, y las fases de reanimación en la que se encontraban cuando estos fueron utilizados; además de la nefrotoxicidad

de algunos medicamentos o las condiciones intrínsecas de la cirugía (laparoscópica, con las respectivas consideraciones de presión intrabdominal). Todo lo que este asociado o no a eventos de hipotensión intraoperatoria serían causantes de deterioro agudo de la función renal. Los autores emplean las definiciones establecidas por la KDIGO en el año 2012, mismas que no han tenido cambios en los últimos años, y que permiten integrar con exactitud los grupos a los que pueden pertenecer los pacientes en el estudio. En dicha guía se acuña el término: “enfermedad renal aguda” (AKD, por sus siglas en ingles acute kidney disease), para poder diferenciar sus características de las otras entidades como: “lesión renal aguda” (LRA) y “enfermedad renal crónica”; por lo que tener claridad de las características mesurables de laboratorio para poder distinguir las diferentes entidades de daño renal, permite al médico asociar esta condición al entorno intraoperatorio.
En relación con la revisión de las definiciones consideradas, se encontró que la LRA transitoria se presenta con una duración de 48 horas posterior al evento quirúrgico; la LRA persistente es aquella que continúa más allá de las 48 horas; mientras que la LRA que dura entre 7 y 90 días se define como AKD. Estas definiciones discrepan con lo considerado por los autores para estudiar los dos subtipos de AKD, como resultado primario: “(i) la AKD persistente (aparición dentro de los 7 días posteriores a la cirugía hasta 90 días) y (ii) AKD tardía (inicio entre 8 y 90 días después de la cirugía); ya que es la LRA la que tiene subtipos en función del tiempo. La importancia del deterioro de la función renal en relación con el tiempo radica en los resultados clínicos. La duración de la LRA se asocia con la recuperación de la función; por lo que un paciente con insuficiencia renal aguda (IRA) transitoria tendrá recuperación temprana, y un paciente con IRA persistente una recuperación tardía. Es por ello que se vuelve crucial no confundir la terminología redefinida por la ADQI.¹
De acuerdo con los criterios de selección empleados por los autores, fue relevante la exclusión de todos aquellos pacientes en quienes no se contaba con valor de creatinina en los 7 días previos a la cirugía, pues el nivel de creatinina se ve afectado por la masa muscular, edad, sexo, medicamentos y otros factores. Por tanto, el nivel de creatinina sérica tiene limitaciones como indicador de detección temprana de daño renal, o como indicador de recuperación renal; y la discusión de este factor hubiera aportado mucho al artículo.
Es un tema destacado, ya que la presencia de hipotensión en el intraoperatorio es muy común; ya sea por complicaciones inherentes del paciente o de la cirugía o por la fase de distribución de los medicamentos, y conocer si hay relación de un evento de hipotensión o de valores de hipotensión arterial en un área bajo la curva conforme el tiempo (promedio ponderado en el tiempo) y la presencia de AKD persistente, daría pie a enfatizar en el cuidado de las medidas de la presión arterial intraoperatoria.
Este estudio se realizó bajo un diseño de cohorte retrospectivo; es decir, se tomó la variable de hipotensión intraoperatoria para seleccionar los estudios que cumplieran con los criterios de selección con el fin de observar la asociación o no de enfermedad renal aguda persistente. Para el tamaño muestral se tomaron los datos de más de 2000 hospitales y de 7000 clínicas entre enero del 2008 a diciembre del 2017; aunque no se explica el motivo del intervalo de años o del número total; lo más probable es que se decidiera tomar datos de una década y en una región específica. Al final se obtuvo un tamaño muestral de 368.222 pacientes por lo que es probable que fuera suficiente para presentar validez externa y generalizar a otras poblaciones de las mismas características. Un punto que hubiera sido de interés metodológico era conocer si fue utilizada o no alguna guía recomendada para realizar el diseño; tal como la declaración STROBE, con el que se podría conocer paso a paso los criterios de elegibilidad, exclusiones y perdidas de datos en un flujograma diseñado para ello; además de la descripción de los puntos importantes y de interés en la elaboración del material. (se desglosan 22 puntos que explican cómo se formó el artículo).
En las tablas se describen los datos demográficos desglosados y sus porcentajes; al igual que las comorbilidades y datos específicos del tipo de cirugía y hospitalización. Los autores utilizaron análisis estadísticos adecuados para el manejo de estos datos; tanto para establecer correlaciones entre diferentes variables mediante los modelos de riesgo de COX, y así evitar en lo más posible, factores de confusión; como al final realizando un análisis de subgrupos estratificados de la cohorte por medio de análisis post hoc.
Los autores utilizaron un índice de Bonferroni para establecer el cociente de riesgo, interpretarlo y mostrarlo en gráficas, lo cual fue adecuado por el diseño instaurado ya que por la existencia de diferentes variables se realizaron comparaciones múltiples y con ello se pudo disminuir el nivel de significación para rechazar la hipótesis nula para cada hipótesis alternativa; la cual, aunque no se especificó en el artículo, se infiere que la hipótesis nula fue la falta de riesgo entre la hipotensión intrahospitalaria y la LRA persistente. Las gráficas de cociente de riesgos estuvieron muy claras para expresar los resultados comparativos de cada subgrupo.
Al analizar los datos se encontró que, aunque todas las medias de los promedios ponderados en el tiempo para hipotensión solamente el intervalo de confianza del valor de 55 no cruza el 1 (no correlación), mientras que en valor de hipotensión absoluta todos los intervalos de confianza cruzan el 1. Por ello, aunque con adecuada metodología y un buen diseño y tamaño muestral, el estudio no presenta un gran impacto clínico siendo el valor de 55 mmHg el promedio ponderado para la hipotensión el que debemos de prevenir para evitar una relación causal con AKD.
Copyright © SIIC, 2024 Referencias bibliográficas Chawla LS, Bellomo R, Bihorac A, et al. Acute kidney disease and renal recovery: consensus report of the Acute Disease Quality Initiative (ADQI) 16 Workgroup. Nat Rev Nephrol 2017;13:241-57.

Palabras Clave

hipotensión arterial intraoperatoria, enfermedad renal aguda persistente, cirugía no cardíaca

Especialidades

Informe

Autor del informe original
Marcos Roberto Tovani Palone
Columnista Experto de SIIC
Institución: Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo
Ribeirão Preto Brasil
Profilaxia antibiótica cirúrgica em indivíduos com fissuras labiopalatinas (con labio leporino y paladar hendido)
O processo de reabilitação paraindivíduos com fissuras labiopalatinas é muitas vezes longo e requer a (El proceso de rehabilitación de los sujetos con labio leporino y paladar hendido muchas veces es extenso y requiere la) realização de vários procedimentos cirúrgicos. Quase sempre, essas cirurgias são (Generalmente, esas cirugías son) realizadas com o uso de profilaxia antibiótica.

Resumen
As fissuras labiopalatinas são as malformações craniofaciais mais frequentes na (El labio leporino y el paladar hendido son las malformaciones cranofaciales más frecuentes en la) espécie humana. O processo de reabilitação para indivíduos com fissuras labiopalatinas é muitas vezes longo e requer a (muchas veces es extenso y requiere la) realização de vários procedimentos cirúrgicos. Quase sempre, essas cirurgias são (Generalmente, esas cirugías son) realizadas com o uso de profilaxia antibiótica. No entanto, não há consenso sobre esse assunto (Sin embargo, no hay consenso sobre esta cuestión), bem como sobre as várias implicações (así como hay muchas consideraciones) existentes. Assim, levando em consideração o alto custo, as peculiaridades e a novidade tecnológica do uso da (De esta manera, considerando el alto costo, las particularidades y la innovación tecnológica del uso de la) proteína morfogenética óssea recombinante humana tipo- 2 (rhBMP-2) nas cirurgias de enxerto (en las cirugías de injerto) alveolar secundário para o tratamento de indivíduos com fissuras labiopalatinas, foi elaborado este trabalho de revisão narrativa. É discutido neste artigo acerca do uso da (Este artículo presenta la discusión acerca del uso de la) profilaxia antibiótica cirúrgica frente às condições do ambiente bucal, o período pós-operatório e prognóstico para esses indivíduos.

Publicación en siicsalud
Artículos originales > Expertos de Iberoamérica >
http://www.siicsalud.com/des/expertocompleto.php/155684

Comentario

Autor del comentario
Raúl Rodríguez Aguilar
Consultorio Privado, México

El presente artículo contiene la terapéutica adecuada en el manejo de las conductas a seguir, en el pre operatorio de cirugía bucal y que está aplica tanto a nivel hospitalario, como a nivel particular. El manejo de antibióticos antes del acto quirúrgico generalmente lo da el sistema inmunitario del paciente, por las diferentes causas inherentes a él, como son: alimentación, hábitos de higiene, desequilibrio entre los mecanismos defensivos del huésped y la virulencia de los microorganismos, el uso de estos (antibióticos) son en beneficio de un post operatorio cómodo y en la recuperación de la salud de nuestro paciente.
Pero antes de la intervención, y hablando de la colocación de materiales como injertos óseo, o tejidos blandos, sería indispensable

realizar una sanitización del lecho quirúrgico, para que todo lo que se coloque en ese sitio, se desarrolle en lo que requiere el paciente, y así evitar una colonización y perdida de tan preciado material, la sanitización la podríamos realizar con una mezcla de gel superoxidante más gel de digluconato de clorhexidina al 0.12%, ministrados en el lecho quirúrgico dejándolos actuar por 5 minutos, para posteriormente realizar un enjuague con solución fisiólogica, esto con la finalidad de establecer una zona quirúrgica libre de cualquier patógeno y utilizar un antibiótico de menor espectro, evitando así comprometer el delicado equilibrio de la microflora bucal. Para entonces continuar con el manejo de los auxiliares de limpieza que el cirujano dentista tratante, dejo en la memoria de su paciente, o volver a la instrucción de esos aditamentos de limpieza importantes para llevar aunado al antibiótico el inevitable éxito de la intervención realizada.
Copyright © SIIC, 2021

Palabras Clave

higiene bucal, injerto, labio leporino, postoperatorio, profilaxis antibiótica, pronóstico

Especialidades

Informe

Resumen SIIC
R Wang
Institución: Xijing Hospital,
Xi’an China
Muerte en Pacientes con Diabetes y Enfermedad Coronaria
La enfermedad cardiovascular es una comorbilidad importante en pacientes con diabetes. El tratamiento de la enfermedad coronaria a través de la revascularización ha mostrado diferentes resultados en mortalidad según se siga la técnica de intervención coronaria percutánea o la cirugía de revascularización coronaria. En el presente estudio los investigadores evaluaron si una u otra técnica es mejor en pacientes con diabetes y enfermedad coronaria.

Publicación en siicsalud
http://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/169981

Comentario

Autor del comentario
Diego Costa
Hospital de Clinicas José de San Martín, Ciudad de Buenos Aires, Argentina

La revascularización en pacientes con enfermedad coronaria de múltiples vasos representa una situación muy controversial en la actualidad, debido a los resultados en conflicto de los estudios clínicos existentes. Por ejemplo, en las guías de tratamiento de la AHA/ACC/SCAI de 2021, la indicación de revascularización en la enfermedad coronaria estable con lesiones de múltiples vasos se redujo de una clase 1 a una clase 2B, debido a los resultados del estudio ISCHEMIA. Sin embargo, otras sociedades científicas cuestionaron esta decisión, y para la mayoría la indicación de cirugía de revascularización miocárdica sostiene una recomendación de clase 1. A pesar de estas controversias, siempre hubo un punto en el cual el acuerdo es casi unánime: a la hora de revascularizar múltiples arterias en un

paciente con diabetes, es preferible la cirugía de revascularización coronaria (CRM) por sobre la intervención coronaria percutánea (ICP). Esto se encuentra fundamentado por los resultados de los estudios FREEDOM, BARI 2D, y el SYNTAXES. Sin embargo, en la mayoría de los estudios el seguimiento final fue de 5 años, y existen pocos datos sobre el mantenimiento del beneficio a muy largo plazo. Solo el estudio BARI 2D se completó un seguimiento a 10 años, y demostró un beneficio de la CRM en pacientes diabéticos en cuanto a mortalidad.
En el estudio presente, se lleva a cabo una comparación entre la ICP y la CRM como estrategias de revascularización en los pacientes del estudio SYNTAXES con diabetes seguidos durante 10 años. A pesar de sospecharse de que el beneficio de la cirugía debería mantenerse e incluso incrementarse en el tiempo, el análisis mostró que esto no fue así. No se observaron diferencias significativas en cuanto a mortalidad total a 10 años entre las estrategias de revascularización, lo cual pone en duda un concepto ya arraigado en la comunidad de médicos cardiólogos. Insinúa que existe una variación temporal en el beneficio otorgado por la CRM en pacientes diabéticos, reduciéndose su impacto a muy largo plazo.
Existen al menos tres puntos que ponen en duda, a mi entender, la solidez de esta insinuación: 1) Los mismos autores sugieren que la convergencia de las curvas de sobrevida podría deberse simplemente al envejecimiento de la población, aunque por el otro lado no encontraron que la edad avanzada presentara una interacción estadística significativa. 2) El seguimiento a muy largo plazo presenta sus problemas particulares. En la práctica, el tiempo de seguimiento en los ensayos clínicos nunca es infinito. Sin embargo, si el tiempo de seguimiento es muy largo, entonces la prueba estadística del rango de los logaritmos puede volverse menos sensible a las diferencias entre los grupos. Esto se debe a que las funciones de riesgo eventualmente se volverán iguales, incluso si hay una diferencia real entre los grupos. 3) Finalmente, aunque el subgrupo de diabetes fue predefinido y la aleatorización se estratificó por la presencia de diabetes, los análisis no contaron con el poder estadístico adecuado y los análisis de subgrupos pueden aumentar el riesgo de errores de tipo 1 y 2. Como conclusión, a pesar de brindar información interesante para considerar, la complejidad de estos análisis debería hacer que se consideren sus resultados estrictamente como generadores de hipótesis, y no deberían orientar las decisiones clínicas por el momento. Copyright © SIIC, 2023

Palabras Clave

mortalidad, puente coronario, diabetes, enfermedad coronaria, injerto

Especialidades

Informe

Resumen SIIC
MJ Mack
Institución: Baylor Scott & White Heart Hospital Plano,
Plano EE.UU.
Reparación Transcatéter de la Válvula Mitral en la Insuficiencia Cardíaca: Evolución Clínica a 3 Años
Los resultados a largo plazo (3 años) del estudio COAPT sugieren que en pacientes con insuficiencia cardíaca y regurgitación funcional de la válvula mitral moderada a grave o grave que permanecen sintomáticos a pesar del tratamiento farmacológico óptimo, la reparación transcatéter de la válvula mitral es un procedimiento eficaz y seguro; se asocia con reducción sostenida de la regurgitación mitral, del riesgo de internación por insuficiencia cardíaca y con mejoras de la supervivencia, la calidad de vida y la capacidad funcional, en comparación con el tratamiento médico óptimo exclusivo.

Publicación en siicsalud
http://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/166535

Comentario

Autor del comentario
Diego Costa
Cardiólogo, Hospital de Clinicas José de San Martín, Ciudad de Buenos Aires, Argentina

En las últimas décadas, han surgido muchas opciones terapéuticas efectivas para el tratamiento de los pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida. Según un metanálisis reciente, con un tratamiento médico óptimo puede disminuirse la mortalidad con un hazard ratio (HR) de 0.39 e intervalo de confianza del 95% (IC95%) de 0.31 a 0.49.¹ Es decir, la mortalidad en el tiempo puede evitarse en más de la mitad de los pacientes tratados adecuadamente. Además, con el tratamiento con dispositivos, tales como desfibriladores implantables o resincronizadores, puede incrementarse ese beneficio.² Sin embargo, todavía quedan muchos desafíos. En particular, la existencia de insuficiencia mitral funcional moderada a grave, presente hasta en el 40% de estos pacientes, se asocia a un peor pronóstico con un

deterioro de la calidad de vida.³ La dilatación de las cavidades cardíacas que causa la insuficiencia mitral, se ve su vez agravada por la presencia de insuficiencia mitral, dando lugar a un ciclo vicioso difícil de detener. Hasta tiempos recientes, la única opción era la cirugía de reemplazo o reparación de la válvula, poco realizada debido a su elevada morbimortalidad. En el año 2018, se publicaron los resultados del estudio COAPT.⁴ En él se describieron los resultados de la utilización de un dispositivo de implante transcutáneo, que consiste en un pequeño broche que sujeta los extremos de la válvula afectada, cuyo nombre comercial es MitraClip. El hecho de poder implantarse sin necesidad de una cirugía abierta reduce drásticamente las complicaciones, y se demostró un beneficio a los 24 meses, con respecto al criterio de valoración primario de internaciones por insuficiencia cardíaca con un riesgo de complicaciones muy bajo. Recientemente, se dieron a conocer los resultados del seguimiento a 3 años de estos pacientes. El uso del MitraClip, para tratar la insuficiencia mitral de moderada a grave, se asoció con una reducción significativa de las internaciones por insuficiencia cardíaca, con un HR de 0.49 (p < 0.0001), y un número necesario a tratar (NNT) de 3. Lo que es más importante, redujo la mortalidad de 55.5% al 42.8%, con un HR de 0.67 y p = 0.001. Es decir, con tratar a 3 pacientes se evita una internación por año, y a los tres años la mortalidad se reduce en términos absolutos un 12.7%, al comparase con el tratamiento médico óptimo únicamente. Además, en un análisis preestablecido por protocolo, se llevó a cabo una comparación entre los pacientes que recibieron tratamiento con MitraClip luego de los 24 meses a pesar de estar en la rama de control contra los pacientes que no se cruzaron de rama. En total se trató de 53 pacientes de 138, un 38% de los que inicialmente habían sido asignado a solo tratamiento médico. Vale aclarar que, para atenuar el sesgo de sobrevida, se realizó un análisis de sobrevida dependiente del tiempo. Este análisis demostró que se redujo la muerte e internaciones por insuficiencia cardíaca incluso luego de demorar el tratamiento durante 24 meses. A pesar de estos resultados muy promisorios, todavía quedan interrogantes por resolver. La principal está dada por otro ensayo clínico de características similares, el MITRA-HF, en el cual no se observó un beneficio con el uso del mismo dispositivo.⁵ Una de las principales explicaciones a esta incongruencia puede explicarse porque en el estudio MITRA-HF los pacientes tenían un mayor volumen de fin de diástole (poco más de 190 ml) con respecto a los pacientes del COAPT (alrededor de 135 ml). A partir de esto surgió el concepto de “insuficiencia mitral desproporcionada”, queriendo decir que, si la gravedad de la insuficiencia predomina por sobre el grado de dilatación, el beneficio del tratamiento con MitraClip será mayor. Este concepto es sin dudas interesante, pero todavía no se encuentra claramente comprobado como criterio para definir el tratamiento a priori. Finalmente, existen otros dispositivos además del MitraClip que se encuentran en evaluación. Recientemente el dispositivo PASCAL demostró no ser inferior al MitraClip en pacientes con insuficiencia mitral funcional y riesgo quirúrgico prohibitivo.⁶
En conclusión, existe evidencia de que el tratamiento percutáneo de la insuficiencia mitral funcional moderada a grave puede ser muy beneficioso, pero al mismo tiempo la selección adecuada de los pacientes es fundamental para evitar riesgos y costos innecesarios. Copyright © SIIC, 2022 Referencias Bibliográficas: Tromp J, Ouwerkerk W, Voors AA. y col. A Systematic Review and Network Meta-Analysis of Pharmacological Treatment of Heart Failure With Reduced Ejection Fraction. JACC Heart Fail. 2022 Feb;10(2):73-84. doi: 10.1016/j.jchf.2021.09.004. Epub 2021 Dec 8. Erratum in: JACC Heart Fail. 2022 Apr;10(4):295-296. PMID: 34895860.
Spartalis M, Nakajima K, Zweiker D, Spartalis E, Iliopoulos DC, Siasos G. Contemporary ICD Use in Patients with Heart Failure. CardiolTher. 2021 Dec;10(2):313-324. doi: 10.1007/s40119-021-00225-7. Epub 2021 Jun 15. PMID: 34129228; PMCID: PMC8555039.
Sannino A, Smith RL II., Schiattarrella GG, y col. Survival and cardiovascular outcomes of patients with secondary mitral regurgitation: a metaanalysis of 53 studies. JAMA Cardiol 2017;2: 1130–9.
Stone GW, Lindenfeld J, Abraham WT, y col. Transcatheter mitral-valve repair in patients with heart failure. N Engl J Med 2018;379:2307–18.
Obadia JF, Messika-Zeitoun D, Mewton N, y col. MITRA-FR Investigators. Percutaneous Repair or Medical Treatment for Secondary Mitral Regurgitation. N Engl J Med. 2018 Dec 13;379(24):2297-2306. doi: 10.1056/NEJMoa1805374. Epub 2018 Aug 27. PMID: 30145927.
Lim DS, Smith RL, Hausleiter J, y col. CLASP IID Pivotal Trial Investigators. Randomized Comparison of Transcatheter Edge-to-Edge Repair for Degenerative Mitral Regurgitation in Prohibitive Surgical Risk Patients. JACC Cardiovasc Interv. 2022 Dec 26;15(24):2523-2536. doi: 10.1016/j.jcin.2022.09.005. Epub 2022 Sep 17. PMID: 36121247.

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