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Informes comentados

Cardiología

Informe

Resumen SIIC
EM Lonn
Institución: Hamilton Health Sciences,
Hamilton Canadá
El Valor de Reducir la Presión Arterial para Prevención Primaria
En un estudio aleatorizado, multicéntrico y a doble ciego, no se demostró que sea beneficioso reducir la presión arterial para prevención primaria en personas con riesgo cardiovascular intermedio.

Publicación en siicsalud
http://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/150919

Comentario

Autor del comentario
Rodrigo Sabio
Hosital SAMIC, El Calafate, Argentina

La hipertensión arterial es el principal factor de riesgo vinculado con enfermedad cardiovascular y muerte por esa causa. Si bien son concluyentes los beneficios del tratamiento farmacológico antihipertensivo para reducir el riesgo de eventos y muerte cardiovascular, los valores de presión arterial, a partir de los cuales existe un beneficio con el tratamiento antihipertensivo en personas con riesgo cardiovascular intermedio, sin enfermedad cardiovascular establecida, son actualmente objeto de debate.
La hipertensión arterial es el principal factor de riesgo vinculado con enfermedad cardiovascular y muerte por esta causa. Si bien son concluyentes los beneficios del tratamiento farmacológico antihipertensivo para reducir el riesgo de eventos y muerte cardiovascular, los valores de presión arterial, a partir de los cuales existe un beneficio con el tratamiento antihipertensivo

en pacientes con riesgo cardiovascular intermedio, sin enfermedad cardiovascular establecida son actualmente objeto de debate. En el ensayo clínico Heart Outcomes Prevention Evaluation-3 (HOPE 3), en donde se evaluaron pacientes con riesgo cardiovascular intermedio (hombres de 55 años o más y mujeres de 65 años en adelante), sin enfermedad cardiovascular establecida, bajo tratamiento farmacológico con una combinación de dosis fijas de candesartán 16 mg más hidroclorotiazida 12.5 mg por día durante un período promedio de 5.6 años; se puso de manifiesto una reducción de la presión arterial en 6.0/3.0 mm Hg, pero sin diferencias significativas en la reducción de los objetivos primarios combinados (mortalidad por causa cardiovascular, infarto de miocardio no fatal, accidente cerebrovascular no fatal, insuficiencia cardíaca, revascularización o paro cardíaco reanimado), en comparación con el placebo. Pero cuando se analizan los resultados del subgrupo de pacientes en el tercio superior según sus valores de presión arterial, con una presión arterial sistólica por encima de 143.5 mm Hg (media de 154.1 ± 8.9 mm Hg) y que recibieron tratamiento activo, se observa que presentaron una tasa significativamente menor de eventos cardiovasculares mayores que los pacientes incluidos en el grupo placebo, lo que demuestra el beneficio en este subgrupo de pacientes.
De estos resultados se desprende entonces que si bien por debajo de estas cifras en prevención primaria no se encuentran beneficios en la disminución de la presión arterial, aquellas personas con hipertensión arterial leve por encima de estas cifras, con riesgo cardiovascular intermedio, sí obtendrían una reducción de eventos cardiovasculares mayores con el tratamiento antihipertensivo. Es importante mencionar que en este estudio se incluyó un muy bajo porcentaje de pacientes diabéticos (5.8%) y personas con enfermedad renal crónica leve (2.8%). Los autores del estudio concluyen que estos datos son compatibles con la hipótesis de que el tratamiento farmacológico parece ser beneficioso para las personas sin enfermedad cardiovascular, que tienen una presión arterial sistólica por encima de 140 mm Hg, pero el descenso de la presión arterial no sería requerido por debajo de dicha cifra. Para este grupo de pacientes el concepto de “cuanto más bajo mejor” no sería aplicable, ya que incluso las disminuciones más pronunciadas podrían generar mayor daño, apoyando el concepto de curva en J.
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Palabras Clave

hipertensión, tratamiento, riesgo intermedio

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Autor del comentario
Pedro Forcada
Jefe, DIM Centros de Diagnóstico, Ciudad de Buenos Aires, Argentina

El péndulo sigue oscilando. En los años ’40 del siglo pasado se decía que “la presión debe ser elevada para que la sangre pase por las arterias duras”, y en los ’80, que “la presión debe llegar a niveles presincopales”. Cada oscilación dejo una elevada cuota de sufrimiento y muerte pero también de aprendizaje. Hoy las oscilaciones son menos amplias, pero no menos peligrosas.
Que el riesgo de morbimortalidad cardiovascular aumenta a partir de los 115 mm Hg de presión arterial sistólica (PAS) no transforma este valor en un objetivo terapéutico. Esta especulación errónea es muy frecuente desde que la diapositiva del estudio de Lewington y col. se hizo famosa con el JNC VII.¹
Los estudios SPRINT² y ACCORD³ lo demuestran en pacientes

de alto riesgo, y ahora, el HOPE 3* lo muestra en pacientes con riesgo moderado a bajo.
Hay una gran diferencia entre el estudio observacional de Lewington y col. y las poblaciones incluidas en los estudios de intervención, y allí es donde radica la explicación de los frustrantes resultados de estos últimos estudios.⁴
El umbral diagnóstico esta obligatoriamente ligado al terapéutico. Nuestro querido maestro, el Prof. Zanchetti, y su discípulo el Prof. Mancia, a partir del resultado del estudio ONTARGET advertían que no había evidencia clara de que bajar la PAS por debajo de 130 mm Hg aumentara sustancialmente el beneficio. Y justamente con esta observación empezaba también a advertirse que con ello se observaba un aumento de los eventos adversos.⁵
En el paciente de riesgo lo verificaron los ensayos SPRINT Y ACCORD, y en los de riesgo más bajo, el HOPE 3. Por ello no es raro que en las conclusiones curiosamente todos coinciden en que los mejores resultados fueron en los pacientes con presión arterial basal más alta, es decir en los que el gradiente de descenso fue mayor y también lo era el riesgo.
Otro punto importante es la interacción de la hipertensión con otros factores de riesgo, y así como en los estudios de Lewington y luego en el INTERHEART⁷ y el INTERSTROKE⁸ se verifica una frecuencia elevada de combinación de factores de riesgo para los eventos CV mayores como infarto y ACV, en los estudios de intervención se observa que cuando falla la intervención solo sobre la PA, la intervención sobre los lípidos (ASCOT⁸ y HOPE 3) o sobre la glucosa (ACCORD y ADVANCE)⁹ da resultados sorprendentes, “salvando las papas del fuego” con descensos ampliamente significativos.
Hoy es claro que el punto diagnóstico de hipertensión y el objetivo de presión a alcanzar es muy diferente en una persona joven y sin comorbilidades y en un anciano frágil o en el paciente con complicaciones. Con los conocimientos fisiopatológicos y de definición de riesgo más refinados y precisos de que hoy disponemos no se pueden aceptar reglas o guías de “uno para todos”.
La elección terapéutica debe ser basada en la evidencia pero a su vez personalizada y esto reivindica el acto de la consulta médica en la toma de decisiones.
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1. Lewington S, Clarke R, Qizilbash N, Peto R, Collins R. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet 360:1903-13, 2002. 2. The SPRINT Research Group. A randomized trial of intensive versus standard blood-pressure control. N Engl J Med 373:2103-16, 2015. 3. The ACCORD Study Group. Effects of intensive blood-pressure control in type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med 362:1575-85, 2010. 4. Yusuf S, for the HOPE-3 Investigators. Blood-pressure and cholesterol lowering in persons without cardiovascular disease. N Engl J Med 374:2032-43, 2016. 5. Zanchetti A, Grassi G, Mancia G. When should antihypertensive drug treatment be initiated and to what levels should systolic blood pressure be lowered? A critical reappraisal. J Hypertens 27:923-34, 2009. 6. Yusuf S, Hawken S, Ounpuu S, et al. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarctionin 52 countries (the INTERHEART study): case-control study. Lancet 364:937-52, 2004. 7. O'Donnell MJ, Xavier D, Liu L, et al.Risk factors for ischaemic and intracerebral haemorrhagic stroke in 22 countries (the INTERSTROKE study): a case-control study. Lancet 376:112-123, 2010. 8. Sever P, Dahlof B, Poulter N, et al. Potential synergy between lipid-lowering and blood-pressure-lowering in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial. Eur Heart J 27:2982-8, 2006. 9. The ADVANCE Collaborative Group: Intensive blood glucose control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 358:2560-2572, 2008.

Palabras Clave

hipertensión, tratamiento, riesgo intermedio

Especialidades

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Autor del informe original
Alberto Mario Cafferata
Columnista Experto de SIIC
Institución: Docente de Posgrado, Universidad Católica Argentina; Codirector diplomatura de lípidos, Universidad Barceló; Presidente de la Sociedad Argentina de Lípidos; Miembro Titular Consejo Argentino de Hipertensión Arterial, Sociedad Argentina de Cardiología
Buenos Aires Argentina
Enfermedad cardiovascular: análisis de los resultados del Estudio HOPE-3
La enfermedad cardiovascular es la principal causa de incapacidad y muerte en el mundo actual; el incremento en la prevalencia de los factores de riesgo, como diabetes, obesidad, sedentarismo, tabaquismo, hipertensión arterial y estrés, contribuye a ello. La adhesión a los tratamientos y a las indicaciones es capaz de reducir un 25% los eventos cardiovasculares graves.

Publicación en siicsalud
Artículos originales > Expertos de Iberoamérica >
http://www.siicsalud.com/des/ensiiccompleto.php/154102

Comentario

Autor del comentario
Luz Gracia Don
Jefa, Hospital San Martín, Parana, Argentina

El estudio HOPE fue diseñado para evaluar la prevención cardiovascular en pacientes de riesgo intermedio, sin enfermedad cardiovascular, asignados a recibir tratamiento con candesartán 16 mg más hidroclorotiazida 12.5 mg/día, y rosuvastatina 10 mg. Los participantes debían tener cifras de presión arterial sistólica de 138.1 mm Hg y de presión arterial diastólica de 81.9 mm Hg. Se intentó evaluar la disminución del riesgo cardiovascular y la aparición de hipertensión arterial (HTA).
La importancia de la asociación de factores de riesgo es que generan un riesgo exponencial de complicaciones graves, como sucede con la hipertensión arterial y la hipercolesterolemia en relación con el riesgo de accidente cerebrovascular.
El estudio muestra que cuando se combinan las estatinas y los antihipertensivos los eventos cardiovasculares se reducen en un

30%, con un beneficio del 40% en los pacientes con presión más elevada.
Los resultados respaldan un enfoque basado en riesgo para el empleo de las estatinas, en vez del enfoque basado en las concentraciones de colesterol asociado con lipoproteínas de baja densidad (LDLc).
El efecto beneficioso de las estatinas en la prevención cardiovascular, además del descenso de la hipercolesterolemia, parece relacionarse con la mejora de la regulación del sistema autocrino/paracrino dependiente del tejido endotelial vascular mejorando el control de la HTA y de la aterogénesis.
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Palabras Clave

rosuvastatina, hipertensión, diabetes, enfermedad cardiovascular, riesgo cardiovascular, candesartán, hidroclorotiazida, estatina, prevención cardiovascular, hiperlipidemia, enfermedad coronaria, estudio HOPE-3

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Autor del comentario
Juan Ricardo Cortés
Profesor Titular de la Cátedra de Clínica Médica II, Universidad Nacional de Córdoba, Córdoba, Argentina

El estudio tuvo un diseño factorial 2x2. Se definió como criterio primario de valoración la combinación de mortalidad cardiovascular, infarto de miocardio no fatal y accidente cerebrovascular no fatal. El objetivo secundario fue en el que se añade al primario, la presencia de insuficiencia cardíaca, paro cardíaco o necesidad de revascularización.El seguimiento medio fue de 5.6 años. El estudio incluyó 12 705 participantes (54% hombres, con una edad media de 65.7 años). El 37.9% de la población era hipertensa y la media general de tensión arterial (TA) fue 138.1/91.9 mm Hg. El nivel medio del colesterol LDL fue 127.8 mg/dl. Los resultados fueron publicados en el New England Journal of Medicine.
El estudio contó con tres ramas: 1) pacientes en tratamiento antihipertensivo con

16 mg de candesartán/hidroclorotiazida 12.5 mg vs. placebo; 2) enfermos que recibían 10 mg de rosuvastatina vs. placebo, y 3) pacientes asignados a 10 mg de rosuvastatina, más 16 mg de candesartán/hidroclorotiazida 12.5 vs. rosuvastatina 10 mg más placebo vs. candesartán 16 mg/hidroclorotiazida 12.5 mg más placebo vs. dos placebos.
En la primera rama del HOPE 3 no existieron diferencias significativas en el objetivo primario entre los que recibieron tratamiento antihipertensivo vs. placebo (4.1% vs. 4.4%, respectivamente). En el objetivo secundario tampoco se encontraron diferencias entre ambos grupos (4.9% vs. 5.2%).
En el análisis por subgrupos predefinidos, que divide la TA sistólica inicial en tres partes, se mostró que los participantes con TA en el tercio superior (más de 143.5 mm Hg) que recibieron candesartán/hidroclorotiazida tenían tasas significativamente menores del objetivo primario y secundario, siendo neutral el efecto en el tercio medio, e inferior según la cifra de presión arterial basal.
En la segunda rama del HOPE 3, entre los participantes que fueron asignados a recibir rosuvastatina 10 mg/día, el evento primario fue significativamente menor que en el grupo placebo (3.7% vs. 4.8%; HR: 0.76), al igual que el secundario (4.4% vs. 5.7%; HR. 0.75). En el grupo de rosuvastatina se destacó un mayor porcentaje de cirugía de cataratas (3.8% vs. 3.1%, p = 0.02) y síntomas musculares (5.8% frente al 4.7%; p = 0.005) aunque sin diferencias en la interrupción del tratamiento.
La tercera rama del ensayo mostró que en aquellos pacientes que recibieron rosuvastatina 10 mg más candesartán 16/hidroclorotiazida 12.5 mg tenían menor porcentaje de eventos primarios en comparación con placebo (3.6% vs. 5.0%, respectivamente; p = 0.005), al igual que eventos secundarios (4.3% vs. 5.9%; p = 0.003).
Los resultados del estudio HOPE 3 sugieren que en la población de riesgo cardiovascular bajo/intermedio, la rosuvastatina 10 mg es más eficaz para la prevención de eventos cardiovasculares que el candesartán 16 mg más hidroclorotiazida 12.5 mg.
Con los resultados publicados parece claro el beneficio del tratamiento con estatinas en la población de riesgo bajo/intermedio, pero no tanto el tratamiento antihipertensivo, del que se favorecen solo aquellos pacientes con cifras más elevadas de TA, lo cual estimula más la prevención con estatinas.
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