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Juan Ricardo Cortés 
Profesor Titular de la Cátedra de Clínica Médica II, Universidad Nacional de Córdoba, Córdoba, Argentina

El estudio tuvo un diseño factorial 2x2. Se definió como criterio primario de valoración la combinación de mortalidad cardiovascular, infarto de miocardio no fatal y accidente cerebrovascular no fatal. El objetivo secundario fue en el que se añade al primario, la presencia de insuficiencia cardíaca, paro cardíaco o necesidad de revascularización.El seguimiento medio fue de 5.6 años. El estudio incluyó 12 705 participantes (54% hombres, con una edad media de 65.7 años). El 37.9% de la población era hipertensa y la media general de tensión arterial (TA) fue 138.1/91.9 mm Hg. El nivel medio del colesterol LDL fue 127.8 mg/dl. Los resultados fueron publicados en el New England Journal of Medicine.
El estudio contó con tres ramas: 1) pacientes en tratamiento antihipertensivo con

16 mg de candesartán/hidroclorotiazida 12.5 mg vs. placebo; 2) enfermos que recibían 10 mg de rosuvastatina vs. placebo, y 3) pacientes asignados a 10 mg de rosuvastatina, más 16 mg de candesartán/hidroclorotiazida 12.5 vs. rosuvastatina 10 mg más placebo vs. candesartán 16 mg/hidroclorotiazida 12.5 mg más placebo vs. dos placebos.
En la primera rama del HOPE 3 no existieron diferencias significativas en el objetivo primario entre los que recibieron tratamiento antihipertensivo vs. placebo (4.1% vs. 4.4%, respectivamente). En el objetivo secundario tampoco se encontraron diferencias entre ambos grupos (4.9% vs. 5.2%).
En el análisis por subgrupos predefinidos, que divide la TA sistólica inicial en tres partes, se mostró que los participantes con TA en el tercio superior (más de 143.5 mm Hg) que recibieron candesartán/hidroclorotiazida tenían tasas significativamente menores del objetivo primario y secundario, siendo neutral el efecto en el tercio medio, e inferior según la cifra de presión arterial basal.
En la segunda rama del HOPE 3, entre los participantes que fueron asignados a recibir rosuvastatina 10 mg/día, el evento primario fue significativamente menor que en el grupo placebo (3.7% vs. 4.8%; HR: 0.76), al igual que el secundario (4.4% vs. 5.7%; HR. 0.75). En el grupo de rosuvastatina se destacó un mayor porcentaje de cirugía de cataratas (3.8% vs. 3.1%, p = 0.02) y síntomas musculares (5.8% frente al 4.7%; p = 0.005) aunque sin diferencias en la interrupción del tratamiento.
La tercera rama del ensayo mostró que en aquellos pacientes que recibieron rosuvastatina 10 mg más candesartán 16/hidroclorotiazida 12.5 mg tenían menor porcentaje de eventos primarios en comparación con placebo (3.6% vs. 5.0%, respectivamente; p = 0.005), al igual que eventos secundarios (4.3% vs. 5.9%; p = 0.003).
Los resultados del estudio HOPE 3 sugieren que en la población de riesgo cardiovascular bajo/intermedio, la rosuvastatina 10 mg es más eficaz para la prevención de eventos cardiovasculares que el candesartán 16 mg más hidroclorotiazida 12.5 mg.
Con los resultados publicados parece claro el beneficio del tratamiento con estatinas en la población de riesgo bajo/intermedio, pero no tanto el tratamiento antihipertensivo, del que se favorecen solo aquellos pacientes con cifras más elevadas de TA, lo cual estimula más la prevención con estatinas.
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Juan Pablo Carrera Ruíz⁽¹⁾ Francisca Mercedes Alarcón Cabezas<sup>(2)  

(1)</sup> Clínica Bazterrica, Buenos Aires, Argentina
⁽²⁾ Residente, Hospital Interzonal General de Agudos "General San Martín", La Plata, Argentina

El enfermo oncológico es de por sí un paciente complejo desde diferentes puntos de vista médicos. La cardiología y la oncología se han vinculado en una nueva subespecialidad: la cardiooncología, ya que, en el transcurso de estos últimos años, ha habido acertadas investigaciones que han puesto de manifiesto la existencia de daño ventricular secundario al tratamiento del cáncer.
En este artículo podemos observar una panorámica amplia de la problemática, que pone énfasis en las antraciclinas y el trastuzumab como los agentes oncológicos más agresivos para el corazón, por su potencial capacidad de producir daño, que en determinados casos puede llegar a ser irreversible, dependiendo del mecanismo de acción de los fármacos. La insuficiencia cardíaca es reconocida como la primera causa de muerte en el

paciente oncológico que ha superado el cáncer y fue tratado con quimioterápicos, radioterapia o ambos.
Es de suma importancia tener conocimiento de los efectos cardiológicos de estos agentes para reconocer y tratar de forma oportuna, durante el tratamiento y luego de su finalización, el daño ventricular, o minimizarlo de acuerdo con la condición particular de cada paciente. Además, se debe hacer énfasis en la prevención cardiovascular, así como en el control de factores de riesgo cardiovasculares y cambios en el estilo de vida hacia un entorno saludable.
Educar al paciente oncológico antes del tratamiento con quimioterapia o radioterapia es imprescindible para evitar cardiotoxicidad, y en caso de encontrar parámetros de daño cardíaco, será necesario incorporar tratamiento con fármacos como inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, betabloquentes y estatinas y, de manera conjunta, el cardiólogo y el oncólogo tienen que trabajar para tomar la mejor decisión en cuanto a tratamientos alternativos o estrategias para la interrupción del tratamiento oncológico, sin obviar que este debe ser individualizado y valorar la relación riesgo/beneficio en cada paciente. A pesar de contar actualmente con biomarcadores, estudios de imagen (EET, SLG y RMC), es de vital importancia el desarrollo de nuevos estudios que estén dentro de un protocolo y elaborados estrictamente para la adecuada elección de una opción diagnostica de evaluación cardiológica.
El diagnóstico de cáncer de por sí aumenta el riesgo cardiovascular hasta 5 veces, por lo tanto el futuro de la cardiooncología debe prometer esfuerzos para realizar intervenciones adecuadas, de tal manera que los pacientes con cáncer puedan sobrevivir a esa enfermedad sin daño cardíaco secundario.
La cardiotoxicidad es real y se manifiesta en un trípode de hipertensión arterial, insuficiencia cardíaca e intervalo QT prolongado. Es prevenible, manejable y reversible en la mayoría de los casos.
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Julia Susana Márquez 
Sanatorio Británico, Rosario, Argentina

La cardiooncología es una disciplina que avanza con un ritmo acelerado para poder acompañar la demanda de protección cardiovascular que requieren los pacientes bajo tratamiento oncológico. A pesar de los grandes avances, todavía no hay consenso entre las diferentes escuelas acerca de muchas interrogantes que los cardiólogos solemos hacernos.
Mucha es la evidencia acerca del potencial cardiotóxico de los quimioterápicos utilizados actualmente para combatir las múltiples enfermedades oncológicas, y como bien se postula en el artículo, existe una definición aceptada para el diagnóstico de cardiotoxicidad, según el deterioro de la FEVI, y su “reversibilidad”.
Sin embargo, no debemos olvidar que esa FEVI es de un paciente, quien, como todos, trae consigo una historia. Esta historia nos interesa porque la potencial cardiotoxicidad de un tratamiento no

radica solamente en el grupo farmacológico seleccionado, sino en los factores de riesgo cardiovasculares y los antecedentes de ese miocardio receptor.
Un paciente de 53 años, diabético, con disfunción renal moderada y antecedentes de síndrome coronario agudo puede no tolerar un ciclo de quimioterapia como una paciente de 23 años, sin antecedentes ni factores de riesgo.
A partir de esa estratificación de riesgo dual, es necesario plantearse con qué herramientas contamos para la prevención primaria. La escuela europea¹ sugiere una serie de pasos a la hora de abordar estos pacientes: optimizar el control de los factores de riesgo y de la enfermedad cardiovascular; optimizar las medidas terapéuticas de protección cardíaca; identificar y tratar tempranamente las posibles toxicidades cardiovasculares (mantener alta sospecha clínica), y programar el seguimiento de los sobrevivientes de cáncer.
Nuestra tarea a la hora de valorar la cardiotoxicidad actual o potencial es compleja y doble, y por el momento no contamos con escalas prospectivas que valoren de forma conjunta el riesgo cardiovascular y de cardiotoxicidad. Recae en la comunidad científica avanzar sobre esta tarea, y en los médicos tratantes balancear estos aspectos para brindar la mayor prevención y protección posible a sus pacientes.
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María Noralí Miranda⁽¹⁾ Nadia Vergara<sup>(2)  

(1)</sup> Fellow de Cuidados Intensivos Cardiovasculares, Hospital de Alta Complejidad Juan D. Perón, Formosa, Argentina
⁽²⁾ Residente, Centro Gallego de Buenos Aires, Ciudad de Buenos Aires, Argentina

El avance de las nuevas terapéuticas sobre enfermedades oncológicas abre un espectro de drogas que afectan al corazón de forma agresiva; muchas veces, este impacto es el camino final a la muerte en pacientes que han superado la enfermedad de base.
La cardiotoxicidad (CT) mediada por quimioterápicos es una problemática que se encuentra en ascenso, y es hoy en día un desafío que requiere un enfoque multidisciplinario para alcanzar objetivos óptimos para el paciente.
Todo ello dio lugar al nacimiento de la cardiooncología como disciplina que integra la oncología y la cardiología con el objetivo de mejorar el cuidado de los pacientes en tratamiento del cáncer y sus posibles complicaciones cardiovasculares.
En varias oportunidades se han descripto teorías sobre las causas y los posibles tratamientos para

los pacientes que se ven afectados por complicaciones cardiovasculares y en esta oportunidad los doctores Ganame y Lepori logran una excelente revisión por expertos en la que se exponen e integran las últimas novedades en esta área.
En primer lugar, define dos tipos de CT: en la de tipo 1 se produce daño miocárdico irreversible, debido a necrosis y apoptosis por generación de radicales libres del oxígeno en las mitocondrias. Las drogas más importantes que producen este efecto son las antraciclinas (doxorrubicina, epirrubicina e idarrubicina) y la mitoxantrona, la incidencia depende de la definición usada y varía entre 2% y 20%. Es dependiente de la dosis.
La CT tipo 2, sin embargo, es predominantemente reversible, se produce disfunción celular, no se demuestra necrosis o fibrosis del tejido, la madre este grupo es el anticuerpo monoclonal denominado trastuzumab. Existen otras drogas tales como los inhibidores de la molécula tirosina quinasa, son exponentes de esta familia el imatinib, el dasatinib, el sorafenib y el sunitinib.
La administración de 5-fluorouracilo se ha asociado con episodios aislados de isquemia miocárdica o infarto, posiblemente debido a vasoespasmo coronario.
La ciclofosfamida, fármaco muy utilizado y con vasta experiencia en la práctica habitual, se asocia con miopericaditis con disfunción ventricular sistólica generalmente leve, pero que al asociarse con insuficiencia cardíaca presenta una elevada mortalidad.
A pesar de los avances en el reconocimiento de sus posibles manifestaciones, no existe en la actualidad una definición universal de CT, por lo que los autores proponen como criterios diagnósticos uno o más de los siguientes: 1) deterioro de la FEVI, la cual puede ser global o presentar un mayor compromiso del septum interventricular; 2) síntomas relacionados con insuficiencia cardíaca; 3) signos asociados con insuficiencia cardíaca, como el tercer ruido con cadencia de galope, la taquicardia o ambos, y 4) caída mayor del 5% de la FEVI hasta un valor < 53% en un paciente con síntomas de insuficiencia cardíaca, o caída > 10% de la FEVI hasta un valor < 53% en un paciente sin síntomas de fallo de bomba. Proponen además criterios de reversibilidad basándose en la FEVI: a) reversible: recuperación con una variación menor del 5% con respecto a la FEVI inicial; b) parcialmente reversible: mejoría = 10% del nadir, pero permaneciendo al menos 5% por debajo del valor inicial; c) irreversible: mejoría < 10% del nadir, permaneciendo > 5% por debajo del valor de la FEVI inicial; d) indeterminada: pacientes que no pueden ser reevaluados.
Surgen entonces los métodos complementarios precisos para diagnosticar la CT, el ecocardiograma a través de la medición de la FEVI presenta diversas limitaciones, la más importante es la variabilidad interoperador e intraoperador en la determinación de la FEVI.
La resonancia magnética nuclear cardíaca es el método patrón para la determinación precisa de la FEVI. Se sugiere que estos métodos no deberían ser comparados entre sí, motivo por el cual debería utilizarse sólo uno en los pacientes bajo tratamiento quimioterápico.
Se destaca la gran discrepancia entre las diferentes investigaciones con respecto a la utilidad de los biomarcadores en la predicción de insuficiencia ventricular, por lo tanto se requieren más estudios en este campo para dar recomendaciones específicas.
Finalmente, tan solo la mitad de los pacientes que presentan disfunción sistólica del VI, reciben la terapéutica farmacológica adecuada, es más, durante su evolución, algunos no realizan consulta a un cardiólogo. Aquellos que evolucionan a insuficiencia cardíaca, tienen mortalidades reportadas de hasta 60% (a los dos años de seguimiento). En caso de que exista evidencia de daño miocárdico, deben tomarse diferentes decisiones dependiendo de los factores de riesgo del paciente, el grado de daño miocárdico, el tipo de tumor y la respuesta al tratamiento instaurado.
Entonces se proponen como opciones para prevención y tratamiento modular la aplicación del quimioterápico, tanto en dosis como en periodicidad de los ciclos, a expensas de un efecto antitumoral menor; administrar drogas para prevenir el daño miocárdico, y finalmente comenzar el tratamiento para insuficiencia cardíaca clínicamente manifiesta. En el arsenal terapéutico se encuentran los betabloqueantes, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y las estatinas, todos demostraron prevenir de manera similar el daño miocárdico de la quimioterapia, con aproximadamente 31% (IC 95%: 25% a 31%) de reducción de riesgo relativo.
El dexrazoxano es una droga utilizada por su capacidad de prevenir la formación de radicales libres debido a su unión a las moléculas de hierro, tanto en pacientes adultos como en niños que reciben tratamiento con doxorrubicina. Los autores enfatizan que, sin embargo, por actuar a través de la topoisomerasa II, este fármaco mostró triplicar la incidencia de tumores malignos primarios agregados al cáncer original del paciente, principalmente leucemia mieloide aguda y síndrome mielodisplásico.
Sin duda, y considerando que cada vez será mayor el número de pacientes con cáncer y enfermedad cardiovascular, debido a factores de riesgo comunes, los efectos deletéreos del cáncer o las terapias usadas para tratarlo, o simplemente por la coexistencia de ambas, es que debemos, tal como proponen los autores, desarrollar programas de entrenamiento, estrategias multidisciplinarias y comprometernos a esclarecer si las estrategias actuales son suficientes para mejorar la salud cardiovascular de estos individuos.
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