Autor del comentario
Patricio Cristóbal Rey 
Jefe, Hospital de Clínicas José de San Martín, Buenos Aires, Argentina

Introducción
Históricamente se reconoce una elevada prevalencia de depresión en los pacientes que cursan un infarto agudo de miocardio (IAM) y siempre se ha observado peor evolución en los individuos depresivos respecto de los no depresivos. Se ha comprobado que las diferencias son significativas más allá del ajuste de las distintas variables como edad, sexo, tabaquismo, diabetes, hipertensión arterial, IAM previo, clase Killip, fracción de eyección del ventrículo izquierdo, uso de diversos fármacos, trombólisis o tratamiento quirúrgico. Esto ha reafirmado el carácter de predictivo independiente de la depresión en cuanto a la evolución de la enfermedad cardiovascular (ECV) y, sugiere que el efecto predictor opera, no sólo en el corto plazo sino también en el mediano y el largo plazo.
La prevalencia de depresión en

pacientes coronarios se ubica entre 14% y 47%, siendo máxima en pacientes con angina inestable y en aquellos en lista de espera para cirugía de revascularización miocárdica. La prevalencia de depresión en pacientes con ECV depende de la población estudiada y el tipo de medición empleada, por lo que en los estudios incluidos en uno de los más importantes metanálisis, como el de Nicholson y colaboradores, varía entre 1.8% (pacientes con IAM y depresión crítica) y 50.6% en una población de pacientes con IAM y fracción de eyección del ventrículo izquierdo menor del 50%.¹
Depresión y enfermedad cardiovascular
En los pacientes depresivos existen, a nivel cardiovascular, alteraciones fisiológicas vinculadas con el estrés emocional crónico que sufren, tales como hiperactividad simpático-suprarrenal que se manifiesta por niveles elevados de catecolaminas en sangre y orina, disminución de la variabilidad de la frecuencia cardíaca, inestabilidad eléctrica ventricular, reacción isquémica al estrés mental, desregulación del eje hipotálamo-hipofisario-suprarrenal que se manifiesta por hipercortisolemia, reducida respuesta en la secreción de ACTH ante la infusión del factor liberador del cortisol (corticotropin releasing factor [CRF]) y alteraciones de marcadores biológicos, vinculados con la activación plaquetaria e inflamatoria (niveles elevados de interleuquina (IL) 1ß y factor de necrosis tumoral (TNF) alfa, entre otros) y del sistema inmunitario.²
A nivel circulatorio y endotelial, en la depresión se observa que, como las plaquetas comparten propiedades similares con las terminales nerviosas de las neuronas serotoninérgicas, la función plaquetaria se encuentra alterada en forma paralela con las alteraciones de la neurotransmisión, incluyendo aumento de beta-tromboglobulinas y factor 4 plaquetario, y aumento de receptores de glucoproteína IIb/IIIa. Se agregan otras alteraciones de los parámetros plaquetarios, tales como la reducción de los sitios de unión del transportador de la serotonina por imipramina, así como aumentos de los sitios de unión del receptor 5HT2 de la serotonina en la superficie plaquetaria. La sertralina, potente inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS) dependiente de la dosis, regula a la baja los receptores cerebrales de la serotonina, y también lo hace en las plaquetas, lo que podría explicar un mecanismo de la acción CV de los ISRS en esta enfermedad.³
En los pacientes con depresión los procesos que conducen a un evento coronario agudo en portadores de lesiones ateroscleróticas y disfunción endotelial se ven favorecidos. Dichos procesos involucrados en eventos agudos como inestabilidad de placa, factores hemodinámicos y trombosis superpuesta, son observados con mayor frecuencia que en la población general.^3,4
La depresión se asocia con niveles elevados de citoquinas proinflamatorias, leucocitosis y reclutamiento de macrófagos, que generan inestabilidad de placa. La respuesta sobredimensionada en pacientes deprimidos ante situaciones de hostilidad, ira y estrés agudo produce vasoconstricción y elevación de la presión arterial a través de la liberación de catecolaminas, lo cual favorece la rotura de la placa y, el estado de mayor agregación plaquetaria asociado favorece la trombosis con posterior obstrucción coronaria, llevando a un evento agudo.⁴
A lo anterior se suma que a nivel sistémico la depresión cursa con hiperreactividad del eje de estrés, hipofunción tiroidea, hipofunción somatotrófica, hipofunción gonadal, desregulación del sistema nerviosos autónomo, resistencia a la insulina, obesidad central, hipertensión arterial, inflamación, activación plaquetaria y disfunción inmunitaria, lo que incluye la suma de todos los factores de riesgo tradicionales, explicando así el alto índice de morbimortalidad.⁵
Conclusión
Por todo lo expuesto anteriormente, podemos concluir que la depresión es una enfermedad sistémica, con sobrada evidencia científica de las distintas manifestaciones y anomalías encontradas en el aparato cardiovascular, el sistema endotelial y el eje de estrés. Los pacientes depresivos tienen un riesgo 81% mayor que los no depresivos de presentar un infarto de miocardio o de sufrir muerte cardíaca. En estudios etiológicos y estudios pronósticos, el riesgo de enfermar o morir por enfermedad coronaria es 80% mayor en los pacientes depresivos. Algunos autores consideran que existe un sesgo de sobreestimación del riesgo, ya que puede existir una causalidad inversa, es decir que los pacientes con ECV más grave tienden a estar más deprimidos y, que no sea la depresión la causa sino una consecuencia de la ECV. Más allá de las controversias, hoy existe un consenso generalizado acerca de que el tratamiento psicofarmacológico de la depresión disminuye la activación del eje de estrés y la reactividad cardíaca, sumado a que los modernos antidepresivos IRSS son cardioprotectores. Esto tiene una comprobación clínicamente significativa, ya que el tratamiento psicofarmacológico de la depresión mejora el pronóstico de la ECV, reduce la morbilidad y disminuye la mortalidad a corto, mediano y largo plazo, por lo que el tratamiento siempre debe realizarse, así ésta sea causa o consecuencia de la ECV.⁶
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Lorena Cecilia López Steinmetz 
Instituto de Investigaciones Psicológicas (IIPsi), Córdoba, Argentina

Todas las personas pueden sentirse tristes de vez en cuando y en forma pasajera como consecuencia de afrontar determinados eventos vitales, sin que esto signifique que padezcan una enfermedad mental. A diferencia de ello, la depresión mayor es un trastorno del estado de ánimo en el cual sentimientos negativos tales como tristeza –principalmente–, pero también otros sentimientos negativos –como frustración, ira, enojo, desinterés, apatía, anhedonia y desesperanza, entre otros–, se presentan durante períodos prolongados (por más de dos semanas), interfieren en la vida diaria y merman la calidad de vida de la persona que lo padece. Si bien el principal énfasis en los criterios diagnósticos está puesto sobre la esfera anímica o afectiva, lo cierto es que, típicamente, el trastorno depresivo mayor también

suele estar acompañado por síntomas de tipo cognitivo, volitivos y somáticos. Por lo tanto, en un nivel individual, la presencia de trastorno depresivo mayor implica una afección global de la persona, i.e., una afección no sólo psíquica sino también física. A su vez, los efectos de la depresión mayor van más allá del nivel individual. En este sentido, es importante señalar que la depresión mayor suele repercutir también de manera negativa en la estructura familiar y social.
En términos epidemiológicos, el trastorno depresivo mayor se encuentra entre los trastornos mentales de mayor prevalencia en la población general.
Por otra parte, las enfermedades cardiovasculares también tienen elevada prevalencia. Sumado a ello, la frecuente comorbilidad entre trastorno depresivo mayor y enfermedad cardiovascular está documentada ampliamente en la bibliografía especializada. Al respecto, se han reportado asociaciones positivas entre ambas enfermedades, i.e., las personas con enfermedad cardiovascular presentan más depresión que la población general y las personas con trastorno depresivo son más propensas a presentar enfermedad cardiovascular. Dichas asociaciones se acompañan de tasas de mortalidad más altas que la población general y, también, de tasas de mortalidad más altas en personas con comorbilidad de trastorno depresivo y enfermedad cardiovascular, en comparación con individuos que tienen sólo uno de esos diagnósticos. Sin embargo, aún no se sabe si la depresión mayor es sólo un marcador de riesgo de enfermedad cardiovascular más grave –y viceversa– o si, en cambio, existe una relación causal entre depresión mayor y enfermedades cardiovasculares y, en este caso, en qué sentido se establecería esa causalidad.
En cuanto a la terapéutica, es cierto que tal como se desarrolla en la entrevista efectuada por el Sistema de Noticias Científicas (aSNC) a José Bonet, titulada “Trastornos depresivos en enfermos cardiovasculares”, los fármacos antidepresivos más recomendados por las guías internacionales para el tratamiento del trastorno depresivo mayor en personas con enfermedad cardiovascular son los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), debido a que estos cuentan con demostrada eficacia en la reducción significativa de sintomatología depresiva. No obstante, y tal como se señala también en la mencionada entrevista, los efectos secundarios y los efectos de interacción de los fármacos antidepresivos –ya sean los ISRS, o bien otros fármacos antidepresivos, tales como tricíclicos y drogas noradrenérgicas– son aspectos importantes que se deben evaluar antes de tomar la decisión de prescribir este tipo de tratamiento para trastorno depresivo mayor en sujetos con enfermedad cardiovascular. Al respecto, es importante señalar que las opciones terapéuticas no se agotan en el tratamiento farmacológico. En efecto, hay tratamientos psicoterapéuticos, tales como la terapia cognitivo-conductual, que demostraron tener eficacia en el tratamiento del trastorno depresivo mayor. Asimismo, existen estrategias adicionales para el manejo terapéutico de personas con comorbilidad de trastorno depresivo mayor y enfermedad cardiovascular, e.g., rehabilitación cardíaca, programas de ejercicio, apoyo general y enfoques combinados (farmacológicos y psicoterapéuticos). Copyright © SIIC, 2019

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José Picco 
Coordinador de docencia en investigación, Instituto de Cardiología y Deporte Wolff, Mendoza, Argentina

La fibrilación auricular (FA) es la arritmia más frecuente después de los 55 años. El riesgo de presentar FA a lo largo de la vida es de 25% en hombres y mujeres, y se incrementa exponencialmente con el envejecimiento. Globalmente, la población añosa es la que más ha crecido en las últimas décadas, lo que implica una pandemia en desarrollo en este tiempo. Se estima que para el año 2050 la prevalencia de FA va a ser alrededor del 2.5%. Desde antes del estudio de la cohorte de Birmingham, en 2006, que propone el puntaje de CHADS2, donde se manifiestan los factores de riesgo que incrementan el riesgo de padecer eventos embólicos, se sabe que cerca del 99% de los trombos se generan

en la aurícula izquierda, y de estos, más del 90% se producen en la orejuela auricular izquierda.
Este remanente embrionario de la aurícula izquierda, que aparentemente no desarrolla ninguna función auricular, puede presentar varias formas que también se han asociado con mayor formación de trombos. Lo interesante del artículo publicado en International Journal of Cardiology, es que describe como la actividad metabólica del endotelio cardíaco está expresada con mayor frecuencia en el endocardio de la orejuela auricular izquierda, a diferencia de la orejuela auricular derecha. Esta expresión aumentada de genes procoagulantes y proinflamatorios en células aisladas de la orejuela auricular izquierda a diferencia de la orejuela derecha explicaría por qué los trombos se presentan con esta frecuencia en la orejuela izquierda y no en la derecha cuando está presente la fibrilación auricular. Si a esto sumamos que los factores que incrementan el riesgo de eventos embólicos como los incluidos en el puntaje de CHADS2VASc (insuficiencia cardíaca, hipertensión arterial, edad, diabetes, accidente cerebrovascular previo, enfermedad vascular previa y sexo femenino) se asocian con aumento de expresión de factores proinflamatorios y procoagulantes, tenemos la combinación perfecta para el desarrollo de coágulos que posteriormente embolizarán y generarán eventos. Además de controlar los factores de riesgo, se debe iniciar anticoagulación oral a los pacientes que lo ameriten, si tomamos esta información importante que explica por qué los trombos se presentan con mayor frecuencia en la orejuela izquierda y logramos controlar estos factores proinflamatorios en la orejuela, disminuiríamos la formación de coágulos y con ello la incidencia de eventos, siendo una potencial estrategia para pacientes seleccionados (por ejemplo enfermos con contraindicación absoluta para anticoagulación).
Considero que este estudio es un desencadenante para producir trabajos posteriores que mejoren el tratamiento de la fibrilación auricular y enriquezcan nuestro conocimiento.
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Iván Mendoza⁽¹⁾ Iván Britto<sup>(2)  

(1)</sup> Coordinador, Sociedad Interamericana de Cardiología, Caracas, Venezuela
⁽²⁾ Director Médico Asociado, Hospital Jackson Memorial, Miami, EE.UU.

El Síndrome de Brugada (SB) es uno de los temas que más fascinación despierta en Cardiología, fue presentado por primera vez por los hermanos Pedro y Joseph como póster en el Congreso de NASPE en 1991 (1), y luego publicado en 1992 (2). Se caracteriza por un patrón electrocardiográfico característico en precordiales derechas y la predisposición a presentar arritmias ventriculares y muerte súbita (2).
El electrocardiograma (ECG) de estos pacientes es característico y muestra variaciones del punto J y el segmento ST en las precordiales derechas (V1 a V3), que definen 2 tipos bien definidos de patrón electrocardiográfico: el llamado Tipo 1 (coved-type), consiste en la elevación del punto J y del Segmento ST = 2 mm de convexidad superior y Onda T negativa,

en una o más derivaciones precordiales derechas que incluyen V1 y V2, registradas en el segundo, tercer o cuarto espacio intercostal, que aparecen en forma espontánea o después de un test con bloqueantes de los canales de sodio (tales como ajmalina, flecainida o procaínamida) y estados febriles (3,4). El patrón tipo 2 (silla de montar) con V1 = 2 mm seguida de una elevación convexa del Segmento ST = 0,05 mV con Onda T variable en la derivación V1, y positiva o plana en la derivación V2 (3,4). Además deben excluirse las llamadas Fenocopias de Brugada (FB) antes de establecer el diagnóstico de SB (4,5). Justamente las FB es el tema de estos comentarios relacionados con el excelente artículo de revisión en esta revista por los doctores Cruz López, Baranchuk y Xu sobre los avances y reconocimiento del abordaje de las FB (6). Estos autores, particularmente el doctor Baranchuk, han sido los líderes en la descripción y difusión del conocimiento sobre la FB, y en su artículo en forma muy didáctica explican su definición, la que incluye los criterios, diagnósticos, etiología, posibles mecanismos y pronóstico (6-7). El término Fenocopia se adopta porque se trata de una condición ambiental que imita a otra producida por un gen. En el caso particular de las FB, son entidades clínicas que presentan alteraciones electrocardiográficas similares a las del SB, generadas por condiciones reversibles. El patrón electrocardiográfico indistinguible del SB desaparece al corregirse la causa subyacente (5-7). López Diez y colaboradores resumen en 7 criterios una revisión reciente para definir las FB (6). En el caso de las FB existe la aparición del patrón electrocardiográfico típico, este patrón desaparece al corregirse la causa subyacente, el test con bloqueantes de sodio es negativo. Si la genética está disponible, esta es negativa. Por otra parte, la F de B tiene una baja probabilidad pre-test de tener una SB verdadera determinada por: 1) ausencia de síntomas, 2) ausencia de antecedentes clínicos, 3) ausencia de antecedentes familiares (6-7).

No está bien establecido como los canales iónicos se exponen ante ciertos factores en pacientes con FB. Se presume que la típica elevación del punto J podría explicarse por una reducción de la corriente de entrada del sodio, asociado con un aumento de la salida del potasio en el epicardio, pero no en el endocardio, lo que genera un gradiente transmural, que puede ser más prominente en el tacto de salida del ventrículo derecho (5-7).
La F de B puede clasificarse según patogénesis. Pueden verse en el portal del registro internacional en www.brugadaphenacopy.com.
1) Condiciones metabólicas.
2) Compresión mecánica del ventrículo derecho.
3) Isquemia.
4) Enfermedad miocárdica o pericárdica.
5) Modulación del ECG.
6) Misceláneas.
De acuerdo con el portan electrocardiográfico se clasifican en FB Tipo-1 y Tipo-2.
Uno de los aspectos sin resolver definitivamente es el pronóstico de FB. Se consideran relativamente benignas y dependiente de la causa subyacente. Para estudiar esto los autores han establecido un registro internacional (www.brugadaphenacopy.com ) que suministrará más información sobre la FB (5-7).
Conclusión Un diagnóstico apropiado y rápido del SB y la FB puede ser crítico para el tratamiento, que incluye revertir los factores disparadores, suprimir / terminar las arritmias y prevenir la muerte súbita en el SB, y disminuir el estrés de un diagnóstico errado de SB (5-8). Copyright © SIIC, 2019