Autor del comentario
Luz Gracia Don
Jefa, Hospital San Martín, Parana, Argentina
El accidente cerebrovascular (ACV) isquémico agudo es una entidad clínica incapacitante y con alta mortalidad, que afecta en los Estados Unidos de Norteamerica aproximadamente a 800 000 personas por año, con una incidencia que va en aumento debido al incremento en la longevidad.
Afortunadamente, desde el año 1990 contamos con la posibilidad de realizar tratamientos trombolíticos inravenoso con un activador del plasminógeno tisular (alteplase).
Este fármaco demostró actuar sobre el area de penumbra del ACV en la que la oxigenación es limitrofe, y tiene un tiempo limitado de acción, que se estimó en 3 horas; en los últimos tiempos, esta ventana terapéutica se ha extendido en pacientes seleccionados hasta 4 horas y media. Esta sustancia, al destruir el trombo, tiene la posibilidad de transformar el
ACV isquémico en hemorrágico y,por lo tanto, el paciente debe ser sometido a criterios de inclusión y de exclusión antes de ser aceptado para la realización de tratamiento trombolítico farmacológico. Se debe aclarar, también, que los pacientes en los que se desconoce el tiempo de comienzo (por ej.,los que se despiertan con déficit neurológico) son excluídos, por lo que aquellos que cumplen con todos los requisitos de inclusión son muy pocos.
Teniendo en cuenta esto, una de las limitantes fundamentales para estos tratamientos es el tiempo, por lo que todos los esfuerzos que puedan realizarse para acortar las demoras, tanto prehospitalarias como intrahospitalarias, son fundamentales.
El uso de protocolos de atención prehospitalaria como la aplicación del acrónimo FAST (por su sigla en inglés:F, caída facial, A, caída de los miembros, S, habla, T, tiempo de demora en llamar al servicio de emergencia) ha mejorado la posbilidad de que los pacientes puedan ser remitidos a una insitución capacitada para atenderlos, por lo que el código ICTUS tendría un muy alto valor.
Tambien se debe tener en cuenta que no todos los pacientes, aunque ingresen en período de ventana y no tengan criterios de exclusión, se recuperarán. A su ingreso al hospital el individuo debe ser sometido a un examen neurológico completo y a la aplicación de la escala del National institute of Health Stroke Scale(NIHSS), el cual, con un puntaje de 0 a 42 evalúa la gravedad del paciente.Aquellos con un puntaje mayor o igual a 6 o que presenten afasia serán incluidos. La realización de una tomografía no contrastada de cráneo es indispensable para excluir hemorragia antes del tratamiento.
El tratamiento trombolítico con alteplase es más efectivo cuando la lesión afecta a arterias de pequeño y mediano calibre; en los individuos que tienen ocluídas las arterias de mayor calibre podría utilizarse tratamiento intravascular, con el cual la ventana puede ampliarse a 6 horas. Una de las desventajas del alteplase es que debe administrarse durante una hora,y en una afección en la que el tiempo es indispensable esto sería una contra. Se están realizando estudios con otros trombolíticos, como el tenecteplase, que es más específico, tiene mayor tiempo de actividad y es más efectivo. Además, en algunos centros podría utilizarse el desajuste (mismatch) entre la difusión y el FLAIR por resonancia para detectar el área de penumbra pasible de ser tratada con trombólisis en pacientes con tiempo de comienzo incierto. Estas son las nuevas ventanas que se nos abren en el futuro cercano para el tratamiento de esta entidad clínica tan invalidante.
El trabajo presentado demuestra la realidad en la atención de esta afección, y deja como inquietud la importancia de la difusión de la consulta precoz por parte del paciente y la celeridad en la atención de la emergencia neurológica.
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