Autor del comentario
Orlando Carrillo Torres⁽¹⁾ Ricardo Cebrián García<sup>(2)  

(1)</sup> Hospital General de México “Dr. Eduardo Liceaga”, Ciudad de México, México
⁽²⁾ Jefe del Departamento de Anestesiología, Hospital Ángeles Acoxpa, Ciudad de México, México

El dolor siempre constituye una experiencia desagradable para quienes lo experimentan, la analgesia multimodal es la mejor manera de tratarlo y el tramadol forma parte fundamental en el arsenal de medicamentos utilizados para el manejo de pacientes posquirúrgicos.
De acuerdo con la escalera analgésica descrita por la Organización Mundial de la Salud (OMS), el uso de opioides débiles se debe considerar en dolor moderado, siendo el tramadol un médicamento ya muy estudiado a través de los años, por lo cual, ya es bien conocida la dosis para una adecuada eficacia analgésica. Así, el presente el resumen objetivo Efectos de la Administración Intravenosa Lenta de Tramadol en Cirugía cuestiona acerca de realizar una perfusión intravenosa durante 3 minutos implicaría una diferencia en la nausea y

vómito posquirúrgico comparándolo cuando se administra en 1 minuto; lo cual es importante ya que se han descrito diversos efectos secundarios atribuidos al uso del tramadol, siendo la náusea y vómito posquirúrgicas de las más comunes y molestas para los pacientes.
Al evaluar los efectos secundarios de un opioide débil como el tramadol, dependiente de la velocidad de infusión en el posoperatorio, resulta interersante para varias especialidades como anestesiología, algología, medicina interna, ginecología, ortopedia, cirugía y medicina crítica, debido a que en la práctica diaria nos enfrentamos al manejo del dolor en los pacientes y puede ayudar a tomar la desición de administrarlo en un tiempo más prolongado.
La relevancia clínica de la nausea y vómito en el perioperatorio asociada a la administración de opioides siempre muestra una relación de efectos secundarios o beneficios, el tramadol al considerarse opioide debil muchas veces es considerado de primera elección en el control del dolor perioperatorio, y el presente artículo puede hacer cambiar la manera de administrarlo para hacerlo en un tiempo de 3 minutos. Vale la pena destacar que el autor propone que a una velocidad de infusión de 3 minutos se muestran menos efectos en nausea y vómito posquirúrgico; comparado cuando se administra en 1 minuto. Un sesgo para determinar es la necesidad de incluir más datos acerca de las caracteristicas de las cirugías debido a que es diferente la incidencia de náusea y vómito, las caracteristicas de la nausea y vómito posquirúrgico dependiente del tipo de cirugía, así mismo el grupo etario es muy amplio, el genero y edad de los pacientes definitivamente tambien puede ser un factor que implique diferencia en los resultados y que podría ser descrito de manera mas amplia.
La dosis intravenosa descrita en el estudio fue de 1.5 mg/kg, lo cual llama la atención, debido a que se pueden utilizar dosis mas bajas las dosis utilizadas inician normalmente de 0.5 o 1 mg/kg.
También surge la inquietud si existió uso de algunos otros farmacos coadyuvantes como los antiinflamatorios no esteroides (AINES), esteroides o paracetamol, si se considero alguna premedicación con omeprazol o metoclopramida, o con el uso de algún otro fármaco que pueda contribuir a modificar los resultados.
La velocidad de infusión cuando consideramos el uso de tramadol no deberá realizarse en menos de un minuto y como sugerencia, en un tiempo de 3 minutos aproximadamente, aunque esta aseveración puede ser englobado prácticamente a la mayoria de los fármacos para así reducir los riesgos de una rápida administración.
El estudio fue un ensayo clínico bien diseñado para disminuir los sesgos con 315 pacientes en total, con lo que se puede normalizar el estudio para utilizar un análisis estadístico paramétrico. El categorizar por grado de Apfel y tener como criterio de ingreso un índice de masa corporal (IMC) normal; disminuyó la posibilidad de aumento de intensidad de nausea de manera intrínseca. Además, el estudio fue doblemente cegado; tanto al no comunicar el grupo asignado al paciente como a los médicos que realizaron el seguimiento.
Las comparaciones utilizaron los análisis estadísticos para distribución normal correlacionando variables con coeficiente de Pearson y regresión logística siendo los análisis adecuados para este tipo de estudios. Los valores para considerar significanciaestadística fueron con p menor a 0.05, lo cual es valido para evitar riesgo de errores; aunque para tratamientos médicos es recomendable utilizar valores menores a 0.01. No se especificaron significancia clínica para el estudio.
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Tania Troncos 
Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen, Lima, Perú

El resumen objetivo Control del Dolor Posoperatorio en la Cirugía Renal Programada se realiza a partir del estudio observacional de tipo cohorte, que plantea la analgesia con un enfoque endovenoso multirreceptor, lo que en los últimos años se está presentando cada vez con más nivel de evidencia.
Se exponen revisiones sistemáticas y metanálisis, en las que la terapia que incluyeron a las dosis bajas de ketamina (150 a 200 ug/kg)^1,2 lograron un manejo de la algesia significativa, un factor protector (OR0, 60 IC del 95%: 0.48 a 0.76)³ durante los 30 min⁴ del posoperatorio e, incluso, mostraron gran variabilidad en las diferencias de las medias de la cuantificación del dolor. Cuando el opioide utilizado y comparado fue la morfina indicaron una igualdad en

las puntuaciones de dolor a los 120 min⁵ del posoperatorio (se muestra que en grupo ketamina y morfina un control significativo del dolor a los 60 min y luego se mantienen igual en las puntuaciones con el grupo de solo morfina a partir de los 100 min). Es controvertido aún establecer las dosis ideales, porque existe un metanálisis que muestran estudios con dosis variables desde 100 a 600 ug/kg;⁶ sin embargo, se observó que si es relevante el ahorro de opioides, asociado a un menor riesgo de sedación posoperatoria y sin efectos adversos graves (RR0, 78 IC del 95%: 0.70 a 0.87).^3,7 Hasta la fecha, a pesar del nivel de evidencia reportado, todavía es muy pronto recomendar protocolos específicos con las dosis ideales en bolos o infusión continua, el tiempo de administración, las valoraciones más adecuada y efectos a corto y largo plazo.
Copyright © SIIC, 2024 Bibliografía Balzer N, McLeod SL, Walsh C, Grewa K. Low-dose Ketamine For Acute Pain Control in the Emergency Department: A Systematic Review and Meta-analysis.Academic emergency medicine: official journal of the Society for Academic Emergency Medicine28(4):444-454;2021.
Holthusen H, Backhaus P, Boeminghaus F, BreulmannM,Lipfert P. Preemptive analgesia: no relevant advantage of preoperative compared with postoperative intravenous administration of morphine, ketamine, and clonidine in patients undergoing transperitoneal tumor nephrectomy. Regional anesthesia and pain medicine27(3):249-253; 2002.
Song C, Wang, D, Chen B. A systematic review and meta-analysis comparing the efficacy and safety of ketamine versus morphine for the treatment of acute pain. Minerva anestesiologica90(1-2):77-86; 2024.
YangL,ZhangJ,ZhangZ,ZhangC,ZhaoD,LiJ. Preemptive analgesia effectsofketaminein patients undergoing surgery. A meta-analysis. Actacirurgicabrasileira 29(12):819-825;2014.
Guo J, Zhao F, Bian J, Hu Y, Tan J. Low-dose ketamine versus morphine in the treatment of acute pain in the emergency department: A meta-analysis of 15 randomized controlled trials. The American journal of emergency medicine76:140-149; 2024.
Shi X, Zhou J, Jiang H, Xie K. Ketamine in the Management of Acute Pain: A Comprehensive Meta-Analysis.Journal of the College of Physicians and Surgeons--Pakistan: JCPSP34(1):78-85;2024.
Meyer-Frießem CH, Lipke E, Weibel S, Kranke P, Reichl S, Pogatzki-Zahn EM, Zahn PK, Schnabel A. Perioperative ketamine for postoperative pain management in patients with preoperative opioid intake: A systematic review and meta-analysis.Journal of clinical anesthesia78:110652;2022.

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Orlando Carrillo Torres⁽¹⁾ Lloaly Mendoza Pineda<sup>(2)  

(1)</sup> Hospital General de México Dr. Eduardo Liceaga, Mexico D.F, México
⁽²⁾ Hospital de la mujer, Mexico D.F, México

El resumen objetivo Hipotensión Arterial Intraoperatoria y Función Renal Después de la Cirugía no Cardiaca tiene información importante que permite identificar cuáles son las intervenciones que impactan en la función renal intraoperatoria. Sin embargo, las diferentes variables que pueden determinar el desarrollo de una enfermedad renal aguda tras el curso de hipotensión intraoperatoria son causas de confusión; el daño renal puede ser multifactorial, por lo que sería oportuno establecer si, además de las comorbilidades, el tipo de cirugía, y/o los periodos de hipotensión, hay otros detonantes o agravantes de lesión renal y/o enfermedad renal, como el empleo adecuado de líquidos de reanimación, entendiéndose como fármacos, y las fases de reanimación en la que se encontraban cuando estos fueron utilizados; además de la nefrotoxicidad

de algunos medicamentos o las condiciones intrínsecas de la cirugía (laparoscópica, con las respectivas consideraciones de presión intrabdominal). Todo lo que este asociado o no a eventos de hipotensión intraoperatoria serían causantes de deterioro agudo de la función renal. Los autores emplean las definiciones establecidas por la KDIGO en el año 2012, mismas que no han tenido cambios en los últimos años, y que permiten integrar con exactitud los grupos a los que pueden pertenecer los pacientes en el estudio. En dicha guía se acuña el término: “enfermedad renal aguda” (AKD, por sus siglas en ingles acute kidney disease), para poder diferenciar sus características de las otras entidades como: “lesión renal aguda” (LRA) y “enfermedad renal crónica”; por lo que tener claridad de las características mesurables de laboratorio para poder distinguir las diferentes entidades de daño renal, permite al médico asociar esta condición al entorno intraoperatorio.
En relación con la revisión de las definiciones consideradas, se encontró que la LRA transitoria se presenta con una duración de 48 horas posterior al evento quirúrgico; la LRA persistente es aquella que continúa más allá de las 48 horas; mientras que la LRA que dura entre 7 y 90 días se define como AKD. Estas definiciones discrepan con lo considerado por los autores para estudiar los dos subtipos de AKD, como resultado primario: “(i) la AKD persistente (aparición dentro de los 7 días posteriores a la cirugía hasta 90 días) y (ii) AKD tardía (inicio entre 8 y 90 días después de la cirugía); ya que es la LRA la que tiene subtipos en función del tiempo. La importancia del deterioro de la función renal en relación con el tiempo radica en los resultados clínicos. La duración de la LRA se asocia con la recuperación de la función; por lo que un paciente con insuficiencia renal aguda (IRA) transitoria tendrá recuperación temprana, y un paciente con IRA persistente una recuperación tardía. Es por ello que se vuelve crucial no confundir la terminología redefinida por la ADQI.¹
De acuerdo con los criterios de selección empleados por los autores, fue relevante la exclusión de todos aquellos pacientes en quienes no se contaba con valor de creatinina en los 7 días previos a la cirugía, pues el nivel de creatinina se ve afectado por la masa muscular, edad, sexo, medicamentos y otros factores. Por tanto, el nivel de creatinina sérica tiene limitaciones como indicador de detección temprana de daño renal, o como indicador de recuperación renal; y la discusión de este factor hubiera aportado mucho al artículo.
Es un tema destacado, ya que la presencia de hipotensión en el intraoperatorio es muy común; ya sea por complicaciones inherentes del paciente o de la cirugía o por la fase de distribución de los medicamentos, y conocer si hay relación de un evento de hipotensión o de valores de hipotensión arterial en un área bajo la curva conforme el tiempo (promedio ponderado en el tiempo) y la presencia de AKD persistente, daría pie a enfatizar en el cuidado de las medidas de la presión arterial intraoperatoria.
Este estudio se realizó bajo un diseño de cohorte retrospectivo; es decir, se tomó la variable de hipotensión intraoperatoria para seleccionar los estudios que cumplieran con los criterios de selección con el fin de observar la asociación o no de enfermedad renal aguda persistente. Para el tamaño muestral se tomaron los datos de más de 2000 hospitales y de 7000 clínicas entre enero del 2008 a diciembre del 2017; aunque no se explica el motivo del intervalo de años o del número total; lo más probable es que se decidiera tomar datos de una década y en una región específica. Al final se obtuvo un tamaño muestral de 368.222 pacientes por lo que es probable que fuera suficiente para presentar validez externa y generalizar a otras poblaciones de las mismas características. Un punto que hubiera sido de interés metodológico era conocer si fue utilizada o no alguna guía recomendada para realizar el diseño; tal como la declaración STROBE, con el que se podría conocer paso a paso los criterios de elegibilidad, exclusiones y perdidas de datos en un flujograma diseñado para ello; además de la descripción de los puntos importantes y de interés en la elaboración del material. (se desglosan 22 puntos que explican cómo se formó el artículo).
En las tablas se describen los datos demográficos desglosados y sus porcentajes; al igual que las comorbilidades y datos específicos del tipo de cirugía y hospitalización. Los autores utilizaron análisis estadísticos adecuados para el manejo de estos datos; tanto para establecer correlaciones entre diferentes variables mediante los modelos de riesgo de COX, y así evitar en lo más posible, factores de confusión; como al final realizando un análisis de subgrupos estratificados de la cohorte por medio de análisis post hoc.
Los autores utilizaron un índice de Bonferroni para establecer el cociente de riesgo, interpretarlo y mostrarlo en gráficas, lo cual fue adecuado por el diseño instaurado ya que por la existencia de diferentes variables se realizaron comparaciones múltiples y con ello se pudo disminuir el nivel de significación para rechazar la hipótesis nula para cada hipótesis alternativa; la cual, aunque no se especificó en el artículo, se infiere que la hipótesis nula fue la falta de riesgo entre la hipotensión intrahospitalaria y la LRA persistente. Las gráficas de cociente de riesgos estuvieron muy claras para expresar los resultados comparativos de cada subgrupo.
Al analizar los datos se encontró que, aunque todas las medias de los promedios ponderados en el tiempo para hipotensión solamente el intervalo de confianza del valor de 55 no cruza el 1 (no correlación), mientras que en valor de hipotensión absoluta todos los intervalos de confianza cruzan el 1. Por ello, aunque con adecuada metodología y un buen diseño y tamaño muestral, el estudio no presenta un gran impacto clínico siendo el valor de 55 mmHg el promedio ponderado para la hipotensión el que debemos de prevenir para evitar una relación causal con AKD.
Copyright © SIIC, 2024 Referencias bibliográficas Chawla LS, Bellomo R, Bihorac A, et al. Acute kidney disease and renal recovery: consensus report of the Acute Disease Quality Initiative (ADQI) 16 Workgroup. Nat Rev Nephrol 2017;13:241-57.

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José A. Gómez Maidana 
Cordinador de la Unidad de Medicina Fetal, Hospital Regional Río Gallegos, Río Gallegos, Argentina

En las últimas décadas, la analgesia epidural realizada en pacientes gestantes en trabajo de parto se ha convertido en una opción muy popular, y las tasas varían del 10% al 83% dependiendo si se realizan en ambientes públicos o privados. En las mujeres en trabajo de parto que reciben analgesia epidural se estima que entre el 15% y el 25% presentarán fiebre clínica estéril. La fiebre materna relacionada con la epidural se observa específicamente en mujeres en trabajo de parto, pero no en mujeres no embarazadas o en embarazadas que reciben una epidural para un parto por cesárea programada. La causa de esta afección no está clara. Los mecanismos propuestos son la inhibición de la pérdida de calor cutánea y la inflamación “estéril”

por exposición a infusión continua de anestésico local mediada por elevación de citocinas proinflamatorias.
El objetivo de la presente revisión sistemática y metanálisis fue analizar intervenciones para la prevención o tratamiento de fiebre materna relacionada con la epidural, así como su incidencia global.  Se incluyeron ensayos controlados aleatorizados que evaluaron métodos para prevenir o tratar la fiebre materna relacionada con la epidural en mujeres en trabajo de parto activo. Para las estrategias preventivas, los criterios de inclusión eran estudios que examinaron mujeres en trabajo de parto activo espontáneo o inducido, que evaluaron métodos que incluían, entre otros, métodos alternativos de analgesia, métodos de dosis epidural reducida y paracetamol o esteroides profilácticos.
El metanálisis sugiere que reducir la dosis de anestésico local administrado para analgesia epidural y los métodos alternativos de analgesia pueden ser eficaces para reducir la incidencia de fiebre intraparto. No hay pruebas claras que respalden el uso de ninguna intervención preventiva o terapéutica individual para la fiebre materna relacionada con la epidural. La investigación adicional debe centrarse en comprender el mecanismo de aparición de la fiebre para permitir que los ensayos de posibles intervenciones reduzcan la incidencia de fiebre intraparto y la carga de enfermedad subsiguiente que afecta al recién nacido. Se debería esperar un estudio multicentrico, aleatorizado con definiciones claras de los criterios de inclusión para poder llegar a una conclusión con mayor aval científico.
Copyright © SIIC, 2023