del presente ensayo, quisiera realizar algunas observaciones desde el punto de vista práctico-asistencial. Respecto de lo enunciado sobre el diagnóstico de hipertensión arterial, merece señalarse que el consultorio (e incluso cualquier “ambiente relacionado con la salud”) ha dejado de ser el lugar hegemónico para el diagnóstico de esta patología. Actualmente la mayoría de las sociedades científicas privilegian las tomas de presión arterial “ambulatorias” o “domiciliarias”, debido a que estas no solo brindan información más real del estado de cada individuo, sino que también permiten diagnosticar entidades con pronóstico diferente: la “hipertensión de guardapolvo blanco” y la “hipertensión oculta".5-7 En consonancia con esto, en un estudio de pequeñas dimensiones8 encontramos que los individuos hipertensos que tenían indicado controlarse la presión arterial de manera ambulatoria, y que concurrían a la consulta con dichos registros, poseían más frecuentemente valores de presión arterial dentro del rango de “normotensión”. Si bien esto debe aún ser validado en otras series, es posible que el “empoderamiento” de los pacientes respecto de su enfermedad, el estímulo para que adquieran un rol protagónico respecto de la misma y el brindar herramientas para que se involucren en el autocuidado fomentarían mejores resultados en el tratamiento de patologías crónicas.
Por otra parte, si bien los parámetros estudiados por los autores podrían tener algún rol en la evaluación y estratificación de individuos con sospecha de episodios de hipertensión arterial reactiva sin valores persistentemente elevados, parece poco probable, al menos con el conocimiento disponible hasta el momento, que puedan ser útiles en el seguimiento de los individuos con hipertensión arterial establecida. Esto se debe al menos a tres motivos: por un lado, no es infrecuente que los individuos hipertensos posean comorbilidades como diabetes mellitus o enfermedad coronaria, 9, 10 las cuales limitan per se la interpretación de las pruebas mencionadas. Asimismo, entre el arsenal farmacológico de primera línea para el tratamiento de la hipertensión arterial, los calcioantagonistas y los betabloqueantes juegan un papel preponderante, especialmente en nuestro medio.8,10 Y es esperable también que otras drogas, como los diuréticos, alteren los resultados de estas pruebas, especialmente en escenarios donde existe algún grado de depleción de volumen, aun de manera subclínica. Por último, para que un método sea válido como herramienta de seguimiento debe demostrar escasa variación inter- e intraobservador, de forma tal que los resultados sean reproducibles a lo largo del tiempo. Esto posiblemente sea la mayor debilidad de los métodos propuestos a la hora de intentar masificar su utilización en la práctica cotidiana.
Merece también una reflexión especial la complejización del seguimiento de patologías altamente frecuentes. Se estima que aproximadamente la mitad de los sujetos hipertensos desconocen su estado, y entre quienes conocen su enfermedad, sólo la mitad la tiene controlada. Por otra parte, las enfermedades cardiovasculares constituyen la primera causa de muerte en la mayor parte del mundo (incluido nuestro país), y superan casi en el doble a todas las neoplasias malignas en conjunto.9 Y si bien no hay cifras oficiales, el ataque cerebrovascular representa una de las primeras causas de discapacidades evitables. Recientemente se ha publicado un gran ensayo 11 que cuestiona si los valores de presión arterial que actualmente recomiendan la mayoría de las guías de práctica clínica son adecuados, o debería descenderse aun más estas cifras para disminuir los eventos cardiovasculares adversos.
Si bien probablemente se necesite más información, parecería que algunos subgrupos de individuos, especialmente los más jóvenes y con menor daño de órgano blanco, se beneficiarían de perseguir objetivos más estrictos de presión arterial. En el otro extremo, quizá los pacientes en los cuales se debería tener mayor precaución a la hora de descender los valores tensionales son los adultos mayores, y, dentro de estos, los octogenarios. En esta población, su menor expectativa de vida relativiza el impacto beneficioso de muchas medidas preventivas válidas en individuos más jóvenes. 12, 13 Por ello, siempre se debe contrabalancear los beneficios potenciales con los riesgos inherentes a cualquier intervención. Así, un descenso excesivo de presión arterial facilita en esta población la ocurrencia de caídas (con riesgo de fractura de cadera, traumatismo encefalocraneano, hematomas especialmente en sujetos anticoagulados, por citar algunos ejemplos). Por otra parte, las hipotensiones posprandiales son frecuentes en este escenario clínico y deben estudiarse específicamente ante un relato de labilidad en los valores de presión arterial. 14, 15 Por tanto, si bien las simplificaciones suponen siempre el riesgo de alejarnos de "la realidad", podría decirse que en sujetos jóvenes, el esfuerzo debería centrarse en detectar a aquellos individuos hipertensos no conocidos o insuficientemente tratados, mientras que a mayor edad cobraría mayor interés evitar el tratamiento antihipertensivo excesivo. Si los índices estudiados por los autores podrían desempeñar algún rol en estos escenarios, resta aún ser demostrado. Empero, no parecería apropiado extrapolar información obtenida de sujetos jóvenes a los adultos mayores.
En definitiva, considero válida la preocupación respecto de la optimización de recursos; no obstante, esto no siempre se logra sustituyendo un método complementario por otro “menos costoso”. Habitualmente resulta mejor elegir el o los métodos que brinden la mayor cantidad de información clínica relevante, y sobre esa base se podrán realizar cambios beneficiosos acerca de la terapéutica ya establecida.
Sin embargo, en el manejo de enfermedades crónicas, el diálogo con la persona afectada, el conocimiento de “su realidad” y el “empoderamiento” del individuo 16 continúan siendo los pilares para mejorar los resultados. En palabras del célebre William Osler, El buen médico trata la enfermedad; el gran médico trata al paciente que tiene la enfermedad.
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