Informe
Autor del informe original
A Prado
Institución: Centro Privado de Cardiología (CPC),
Tucuman Argentina

Compromiso Miocárdico en Pacientes Recuperados de COVID-19
El patrón anormal de estiramiento longitudinal global de los segmentos basales, respecto de los segmentos medios y apicales, se asocia con sintomatología persistente, y específicamente con disnea, durante la etapa de recuperación de la enfermedad por coronavirus 2019.

Publicación en siicsalud
https://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/167045

Comentario
Autor del informe
Julio Bono(1) Raúl Barcudi(2)  

(1) Jefe Unidad Coronaria, Sanatorio Allende Nueva Córdoba, Córdoba, Argentina
(2) Cardiólogo y Docente, Clinica Universitaria Reina Fabiola, Cordoba, Argentina


La COVID-191 es producida por el Coronavirus 2 (SARS-CoV-2). Se inició en Wuhan, China, convirtiéndose rápidamente en pandemia. La misma es la responsable de un síndrome respiratorio agudo severo pero puede llegar a ser de compromiso multisistémico tal como describió Pilar Rodriguez Ledo et al2 201 síntomas dados por el afectación multiorgánica que ocurre en estos pacientes. El corazón es uno de los órganos comprometidos, a través de diferentes mecanismos como lo han descripto varios autores,1-3-6 por afectación miocárdica directa, empeoramiento de las comorbilidades cardiovasculares preexistenteso por los efectos cardiovasculares adversos de los posibles tratamientos para la COVID-191 Las manifestaciones cardiovasculares3-7 están dadas por la injuria cardiaca manifestada por el incremento de los niveles de troponina asociadas o no a anormalidades electrocardiográficas,
ecocardiográficas y/o en las imágenes de resonancia magnética cardíaca (RMC). La disfunción miocárdica ocurre en alrededor del 60% de los pacientes hospitalizados por COVID-19 dependiendo de la población que se evalúe. Las potenciales causas de injuria incluyen: desequilibrio entre oferta y demanda de oxígeno por taquicardia, hipotensión y/o hipoxia resultando en un infarto tipo II, síndrome coronario agudo por ruptura de placa en un medio trombótico e inflamatorio resultando en un infarto tipo I, disfunción microvascular debido a microtrombosis difusa, cardiomiopatía por estrés (síndrome de Takotsubo), injuria miocárdica no isquémica debido a un estado hiperinflamatorio por aumento de citosinas lo que se ha denominado tormenta de citocinas y por toxicidad viral directa produciendo miocarditis.
La importancia de esta enfermedad no es sólo su morbi-mortalidad per se, sino también la carga significativa que causa a los sistemas de salud de todo el mundo. Además, los retrasos en cirugías y procedimientos electivos durante un tiempo considerable y la presentación tarde de los pacientes con factores de riesgo cardiovasculares o con patologías cardíacas que han retrasado su control. Así también el impacto negativo importante a nivel de la población por el aislamiento prolongado, la disminución de la actividad física y los niveles elevados de depresión y ansiedad que predisponen a un riesgo cardiovascular elevado.
Sin embargo, recientemente hay autores que no están tan de acuerdo en que todo lo que sucede en el corazón es por compromiso cardíaco directo. Tushar Kotecha et al8 luego de estudiar con RMC pacientes internados por la COVID-19 con elevación de troponina que se recuperaron llegaron a la conclusión que se puede encontrar una lesión similar a la miocarditis, con extensión limitada y consecuencias funcionales mínimas. Observaron en una proporción de pacientes que hay evidencias de una posible inflamación localizada en curso y una cuarta parte de los mismos tenían cardiopatía isquémica, de los cuáles dos tercios no tenían antecedentes previos. Si estos hallazgos observados representan una enfermedad clínicamente silenciosa preexistente o de novo por los cambios relacionados con la COVID-19 sigue sin determinarse. Tampoco se detectó edema difuso o fibrosis. Los autores de la editorial de este trabajo9 sostienen que los mecanismos de lesión y las tasas y tipos de secuelas clínicas pueden diferir según la edad y el sexo. En pacientes mayores hospitalizados, la miocarditis definida por infiltrados celulares y necrosis de miocitos es poco frecuente. No obstante, una minoría de pacientes pueden experimentar una inflamación leve a más largo plazo que puede retrasar la recuperación y prolongar los síntomas. Hay un considerable número de pacientes con antecedente de infección por SARS-CoV-2 que presentan síntomas, meses después de la infección aguda, y que no recuperan su bienestar físico, previo a la aparición del COVID-19. Estos hallazgos motivaron la sospecha de que se estaría en presencia de un posible síndrome pos-COVID (SPC). La información relacionada con el SPC es escasa y en la mayoría de los casos deriva de pacientes con antecedente de COVID-19 con necesidad de internación. Sólo el 5% al 10% de los enfermos son internados por COVID-19, por lo tanto, en los estudios publicados no se analizaron la amplia mayoría de enfermos que sufren COVID-19 y que no son internados. El tema que nos ocupa en este comentario es el compromiso cardíaco en convalecientes del COVID-19. Se ha informado de muerte cardíaca súbita en pacientes no hospitalizados con síntomas leves que estaban en cuarentena domiciliaria. Estas muertes inesperadas han generado preocupación. Se han descripto diferentes mecanismos que podrían estar involucrados en la producción de arritmias en esta enfermedad.10-11 Por lo tanto, la detección precoz de los pacientes con SPC de alto riesgo potencial es fundamental, ya que un seguimiento estrecho con intervenciones oportunas podrían prevenir eventos cardíacos adversos.
Uno de los autores que estudió probablemente por primera vez la disfunción cardíaca subclínica en pacientes recuperados del COVID 19 fue Mohammad Said Ramadan et al12 que efectuaron una revisión sistemática de pacientes adultos que fueron evaluados por manifestaciones cardíacas después de la recuperación de COVID-19. Incluyeron 35 estudios que evaluaron las secuelas cardíacas en 52 609 pacientes. Veintinueve estudios utilizaron evaluaciones cardíacas objetivas, (RMC) 16 estudios, ecocardiografía 15, electrocardiografía 16 y biomarcadores cardíacos 18. La mayoría de los estudios tenían un riesgo de sesgo razonable. La mediana de tiempo desde el diagnóstico/recuperación hasta la evaluación cardíaca fue de 48 días (1-180 días). Las anomalías cardíacas frecuentes a corto plazo por RNM en <3 meses incluyeron aumento de T1 (30%), T2 (16%), derrame pericárdico (15%) y realce tardío de gadolinio (11%) en la RMC, con síntomas como dolor de pecho (25%) y disnea (36%). A mediano plazo (3 a 6 meses), los cambios habituales incluyeron una reducción del strain longitudinal global del ventrículo izquierdo (SLGVI) (30%) y realce tardío de gadolinio (10%), disfunción diastólica (40%) en la ecocardiografía y pro BNP elevado (18%). Además, los sobrevivientes del COVID-19 tenían un mayor riesgo de desarrollar insuficiencia cardíaca, arritmias e infarto de miocardio. Concluyeron que los pacientes que se recuperaban del COVID-19 parecen estar asociado con una lesión cardíaca persistente / de novo después de la recuperación, particularmente la lesión miocárdica subclínica en la fase más precoz y la disfunción diastólica más tarde. La mayoría de los hallazgos positivos fueron proporcionados por la RMC, que tiene una mayor sensibilidad para detectar daño miocárdico13 y está de acuerdo con los estudios que utilizan este método para detectar patología cardíaca.14-16 Estos estudios sugieren que la evaluación cardíaca a corto y largo plazo está justificada, independientemente de los síntomas, y lo que es más importante en grupos de alto riesgo, incluidos aquellos con COVID-19 grave y/o comorbilidades basales, y aquellos como los atletas que podrían estar en un alto riesgo de disfunción cardíaca y/o arritmias con miocarditis subclínica, sin embargo, de acuerdo a NathalieMoulson et al17 la infección por SARS-CoV-2 entre atletas competitivos jóvenes se asocia con una baja prevalencia de compromiso cardíaco y un bajo riesgo de eventos clínicos en el seguimiento a corto plazo haciendo la salvedad que no todos fueron estudiados con RMC y siendo ésta la que mayor rendimiento tuvo comparándose con los otros procedimientos utilizados. De miocarditis e injuria miocárdica en la infección por este virus en pacientes hospitalizados con fracción de eyección preservada Estudios recientes donde se utilizó la ecocardiografía con speckle tracking para el diagnóstico de miocarditis e injuria miocárdica en la infección por este virus en pacientes hospitalizados con fracción de eyección preservada demostraron una deformación anormal del ventrículo izquierdo. El strain longitudinal evidenció compromiso miocárdico presentando un patrón de deformación del ventrículo izquierdo basal reducido.18 Otros estudios en pacientes con enfermedad leve a moderada por COVID 19 observaron similares anomalías, con un patrón de deformación longitudinal del ventrículo izquierdo basal reducido, demostrando cierto rédito diagnóstico del compromiso miocárdico en la infección por COVID 19, lo que deberían ser analizados en futuros estudios.19 Un Nuevo índice para la determinación del compromiso miocárdico en pacientes recuperados de COVID 19 es propuesto por Juan I. Cotella y col. en la Revista de la FAC20 el que tiene por objetivo identificar la correlación entre un nuevo índice de alteraciones de la tensión (strain) longitudinal-índice basal y medio-apical (IBMA) que evalúa la relación del strain longitudinal de los segmentos basales con los segmentos mediales y distales, y la presencia de disnea en pacientes recuperados de COVID 19. Para ello, se obtuvieron valores de GLS global (GLS VI), y valores promedio de los segmentos basales, medios, apicales y ápex. Se estimaron los promedios de strain longitudinal de los segmentos basales (GLS basal) y de los segmentos medio apicales (GLS medio apical). El grupo de estudio fueron 105 pacientes que fueron divididos en dos grupos: 46 asintomáticos (grupo 1), y 59 con disnea (grupo 2). El grupo control estuvo integrado por 25 pacientes sin antecedente de enfermedad cardiovascular ni de COVID-19. Los resultados fueron que no hubo diferencias significativas en las variables ecocardiográficas estándar (volúmenes ventriculares, fracción de eyección, etc.). Se evidenció una disminución no significativa en los valores del strain longitudinal de los segmentos basales. Una diferencia mayor al 15% en los valores del IBAM fue observada en el 74% de los pacientes del grupo 2, y en ninguno de los pacientes del grupo control (p 0,0002).
A diferencia del trabajo de Cotellay col. en que el Strain Longitudinal Global (STG) no fue significativamente diferente entre los grupos, GulMurat et al21 fueron los primeros probablemente en demostrar que el STG sistólico y los parámetros de strainrate estaban significativamente disminuidos en pacientes levemente asintomáticos con COVID que no requirieron internación y que los parámetros convencionales ecocardiográficos eran similares a los controles normales llegando a la conclusión que el Speckle tracking echocardiography puede ser una herramienta de imagen práctica para detectar disfunciones subclínicas del miocardio, incluso cuando la FEVI es preservada. Los mismos resultados en cuanto al valor del STG en valorar la disfunción miocárdica subclínica lo obtuvieron SavasOzer et al22 al estudiar pacientes ya convalecientes luego de estar internados por COVID 19. A igual que Murat G encontraron un STG significativamente más reducido en aquellos que tuvieron elevación troponina durante la internación. El hecho de que el 26,1% de los trastornos del GLS-LV se observó en el grupo sin lesión miocárdica indica que todos los pacientes deben ser evaluados en el período de seguimiento después del alta, independientemente de niveles de troponina de hospitalización.
Por lo tanto, consideramos que el aporte de los autores es muy importante en el seguimiento de pacientes asintomáticos post COVID en la búsqueda de deterioro miocárdico subclínico por todo lo que ello implica tanto en la calidad de vida, en la realización de deportes y quizás en lo que no se lo ha tenido muy en cuenta en lo que respecta a la reincorporación a su actividad laboral, ya que presentan una herramienta que es una alternativa al SLG y que nos permite identificar pacientes con disfunción miocárdica subclínica que puede no ser detectados por el STG y sin la necesidad de recurrir a estudios más eficaces en cuanto a su diagnóstico como lo es MNR cardíaca pero que es mucho más costoso y menos aplicable por la menor disponibilidad.
Copyright © SIIC, 2021 Bibliografía
1.Brizneda MV, Bansal A, Jain V, Kapadia S, Svensson LG, Menon V, Cremer P, Reed G, Rampersad P, Grimm R, Griffin BP, Xu B. Coronavirus disease and the cardiovascular system: a narrativereview of themechanisms of injury and managementimplications. CardiovascDiagnTher. 2021 Jun;11(3):939-953. doi: 10.21037/cdt-20-779.  2. Rodríguez Ledo P, Armenteros del Olmo L, Rodríguez Rodríguez E, et al. Descripción de los 201 Síntomas de la Afectación Multiorgánica Producida en los Pacientes Afectados por la COVID-19 Persistente Medicina General y de Familia 10(2):1-93. Barcudi R, Bono JO, Sarmiento P. Compromiso cardiovascular y trombótico en COVID-19. Implicancias clínicas y terapéuticas. Rev. Methodo 2021;6(2):xx https://doi.org/10.22529/me.2021.6(2)4. Ramadan MS, Bertolino L, Rosa Zampino R et al.Cardiacsequelaeafter coronavirus disease 2019 recovery: a systematicreview. ClinicalMicrobiology and Infection 5.Fried J, Ramasubbu K, Bhatt R, Topkara V et al. TheVariety of Cardiovascular Presentations of COVID-19. Circulation. 2020; 141:1930–1936.6.Hendren NS, Drazner MH, Bozkurt B, Cooper LT. Description and Proposed Management of theAcute COVID-19 Cardiovascular Syndrome. Circulation. 2020;141:1903-1914. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.120.0473497. Argulian E, Sud K, Vogel B, Bohra C et al. Right Ventricular Dilation in HospitalizedPatientswith COVID-19 Infection. JACC: Cardiovascular Imaging. May 2020. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jcmg.2020.05.010 8.TusharKotecha, Daniel S. Knight, YousufRazvi et al. Patternsofmyocardialinjury in recoveredtroponin-positive COVID-19 patientsassessedby cardiovascularmagneticresonance. EuropeanHeartJournal (2021) 42, 1866–1878 Doi:10.1093/eurheartj/ehab075 9. Matthias G. Friedrich and Leslie T. Cooper Jr. Whatwe (don’t) knowaboutmyocardialinjuryafter COVID-19.EuropeanHeartJournal (2021) 42, 1879–1882. doi:10.1093/eurheartj/ehab14510. Bono JO, Barcudi R. Daño residual cardiovascular post-covidRevFedArgCardiol. 2020; 49(4): 129-132 11.Kochi AN, Tagliari AP, Forleo GB, et al. Cardiac and arrhythmiccomplications in patientswith COVID-19. J CardiovascElectrophysiol 31:1003–1008. https:// doi. org/ 10.1111/ jce. 1447912.Ramadan MS, Bertolino L, Rosa Zampino R et al.Cardiacsequelaeafter coronavirus disease 2019 recovery: a systematicreview. ClinicalMicrobiology and Infection xxx13.Busse A, Rajagopal R, Yücel S, et al. Cardiac MRIupdate 2020. Der Radiologe 2020;60:33e40.14. Brito D, Meester S, Yanamala N, Patel HB, Balcik BJ, Casaclang-Verzosa G, et al. High prevalence of pericardialinvolvement in collegestudentathletesrecoveringfrom COVID-19. JACC CardiovascImag 2021;14:541e55.15. Puntmann VO, Carerj ML, Wieters I, et al. Outcomes of cardiovascular magneticresonanceimaging in patientsrecentlyrecoveredfrom coronavirus disease 2019 (COVID-19). JAMA Cardiol 2020;5:1265e73.16. Li X, Wang H,Zhao R, Wang T et al. Elevated extracelular volumefraction and reduced global longitudinal strains in patientsrecoveredfrom COVID-19 withoutclinicalcardiacfindings. Radiology 2021:203998.17. Nathaniel Moulson, MD*; Bradley J. Petek , MD*; Jonathan A. Drezner et al. SARS-CoV-2 CardiacInvolvement in Young CompetitiveAthletes.Circulation. 2021;144:256–266. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.121.05482418. Goerlich E, Gilotra NA, Minhas AS et al. ProminentLongitudianlStrainReduction of basal Left Ventricular Segments in patientswith COVID 19. J. Card. Fail. 2020 sep 26; S 1071 -9164 (20) 314 36 -6 DOI: 10.1016./J.Card. Fail. 2020.09 469. 19.Stobe S, Richter S, SeigeMet al. Echocardiographiccharacteristics of patientswith SARS-COV2 infection. Clin Res. Card. 2020.- 1-18 DOI:10.1007/500392-020-017 27-5.20. Cutela J, Hasbani J, Hasbani E, Prado A.Nuevo índice para la determinación de compromiso miocárdico en pacientes recuperados de COVID 19.Revista Federación Argentina de Cardiologia. Vol.50; Nº2; Ábril/ Junio;2021 21. Gul M, Inci S, Aktas H et al. Hiddendanger of COVID19 outbreak: evaluation of subclinicalmyocardialdysfunction in patientswithmildsymptoms. The International Journal of Cardiovascular Imaging https://doi.org/10.1007/s10554-021-02318-9 22. Özer S · Candan L, Özyildiz A G et al. Evaluation of left ventricular global functionswithspeckle tracking echocardiography in patientsrecoveredfrom COVID19. The International Journal of Cardiovascular Imaginghttps://doi.org/10.1007/s10554-021-02211-5

Palabras Clave
SARS-CoV-2, COVID-19, ecocardiografía, disfunción subclínica
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