El Dr. Martínez Hervas responde a las preguntas acerca del estudio de investigación titulado “Estatinas en altas dosis y regresión de la aterosclerosis subclínica en pacientes con hiperlipidemia familiar combinada,” publicado en el Journal de Medicina Clínica 138(1):1-6, 2012, en la sección de Entrevistas a Expertos de SIIC.
La hiperlipidemia familiar combinada (HFC) es descripta en numerosos estudios como causa de enfermedad coronaria precoz y la valoración ecográfica del grosor de la íntima-media carotídea (GIMC) aporta la evidencia para estratificar el riesgo cardiovascular. La presencia de placas de ateroma carotídeo señala a los pacientes con mayor riesgo en prevención primaria, tal como refiere en sus respuestas el Dr. Martínez-Hervas. La valoración del GIMC es útil para el estudio inicial de estratificación de riesgo cardiovascular
y el seguimiento de la respuesta al tratamiento con estatinas u otros fármacos y las medidas generales utilizadas para reducir los eventos cardiovasculares.
En un estudio con atorvastatina en altas dosis (80 mg/día) se halló que es un fármaco eficaz para la reducción de las placas de ateromas carotídeos. Numerosos estudios con altas dosis de otras estatinas también mostraron una reducción del GIMC y de las placas de ateroma en poblaciones similares. Por ello no puede pensarse en una estatina más eficaz que otras en la prevención cardiovascular, sino en un efecto de clase de estos medicamentos.
De acuerdo con el diseño del estudio, a los 100 pacientes que cumplían con los criterios de inclusión se les realizó un estudio ecocardiográfico carotídeo. En 29 pacientes se hallaron placas carotídeas, y de este grupo solo 20 aceptaron participar, recibiendo 80 mg de atorvastatina diarios por un período de dos años. En el seguimiento se realizó una nueva valoración de las placas carotídeas a los 12 y a los 24 meses. Solo 16 pacientes completaron el seguimiento de dos años. El estudio mostró la existencia de la alta prevalencia de ateromatosis subclínica (29%) en pacientes con hiperlipidemia familiar combinada.
El grupo estudiado es de alto riesgo cardiovascular en prevención primaria, dado que la edad promedio de los pacientes estudiados fue de 50 años. Se encontró una diferencia estadísticamente significativa entre los pacientes con placas carotídeas o sin ellas, dado que la edad de los sujetos sin placas de ateroma era en promedio de 46.9 años, en tanto que el grupo que presentaba placas tenía una edad promedio de 58.1 años con un valor de p < 0.001, a pesar de presentar el grupo con placas de ateroma menores valores de colesterol total que el grupo sin placas. Se esperaría que el grupo sin placas de ateroma presentara menor tasa de hipertensión arterial, dado que es reconocida la relación entre los valores de presión arterial y la presencia de ateromatosis subclínica, sin embargo, en la tabla del artículo se encuentran mal colocados los valores comparativos de presión arterial sistólica y diastólica entre ambos grupos, lo que hace imposible valorar este parámetro. Ambos grupos presentaban un GIMC sin diferencias estadísticamente significativas. El grupo con placas de ateroma presentaba mayor perímetro de cintura, valores de glucosa más elevados, y mayor nivel de ApoB. Aunque la evidencia demuestra que la presencia de trastornos metabólicos está asociada conmayor riesgo cardiovascular, en la muestra no hay una diferencia estadísticamente significativa probablemente por el pequeño número de pacientes estudiados.
El artículo refiere que todos los pacientes padecían de hiperlipidemia familiar combinada con un colesterol promedio de 247 mg/dl y se encontraban en prevención primaria, sin embargo solo el 29% en promedio recibía estatinas. Esto refleja la realidad de los profesionales involucrados en la prevención cardiovascular y el bajo número de pacientes con alto riesgo cardiovascular, que no reciben tratamiento preventivo adecuado.
En sus recomendaciones, la U.S. Food and Drug Administration (FDA) alerta acerca del uso de altas dosis de estatinas y llevar un control glucémico. El estudio Júpiter, un ensayo sobre el uso de rosuvastatina en prevención primaria, demostró un incremento del 27% de diabetes mellitus en pacientes tratados con rosuvastatina en comparación con placebo. Asimismo, el estudio PROVE-IT TIMI 22 sobre trombólisis en infarto de miocardio, reveló que dosis altas de atorvastatina pueden empeorar el control glucémico. No obstante, los beneficios cardiovasculares de las estatinas superan a estos nuevos riesgos. En publicaciones recientes se alerta también acerca del uso de altas dosis de estatinas y trastornos cognitivos. Todo esto debe ser valorado al momento de utilizar altas dosis de estatinas; estudios prospectivos deben valorar estas variables asociadas y su relación con los eventos cardiovasculares para poder estimar el costo-beneficio de las altas dosis de estatinas durante tiempo prolongado, no solo por períodos cortos de 6, 12 o 24 meses.
En el diseño de los estudios con atorvastatina y otras estatinas no se plantea como objetivo primario el valor de lipoproteínas de baja densidad (LDL) a alcanzar. Por otro lado, losestudios prospectivos utilizan una dosis fija alta de estatinas, por ejemplo 80 mg de atorvastatina diarios, para alcanzar una reducción del LDL a valores de 70 mg/dl. Es importante realizar medicina basada en la evidencia, no es el valor de LDL a alcanzar el objetivo terapéutico, sino la dosis de estatina utilizada para reducir la tasa de eventos cardiovasculares referidos por estos estudios. Es comprensible que el autor al momento de realizar la entrevista, plantee objetivos de LDL, ya que las guías de prevención cardiovascular y tratamiento hipolipemiante fijan como objetivo terapéutico los valores de LDL.
El estudio referido confirma el valor del estudio ecocardiográfico carotídeo con la valoración del GIMC y detección de ateromatosis subclínica. La utilidad de estos y seguimiento de las placas carotídeas. Plantea la necesidad de estudios prospectivos en prevención primaria de eventos cardiovasculares con altas dosis de estatinas por períodos prolongados.
La regresión de las placas carotídeas con altas dosis de estatinas en el tiempo estudiado de solo dos años, no permite inferir que a largo plazo resultara en una reducción de la tasa de eventos cardiovasculares, dado que no hay estudios prospectivos acerca de esto.
Desconocemos cual es la dosis a largo plazo que presenta mayor costo-beneficio en la reducción de eventos cardiovasculares en prevención primaria en paciente de alto riesgo cardiovascular al momento actual.
Son muy interesantes estos cuestionamientos, y la valoración del GIMC. Es primordial más allá de la dosis utilizada, la concientización de los profesionales involucrados en la prevención cardiovascular, de la importancia de dicha prevención. El estudio evidencia que en una muestra poblacional solo el 29% de los pacientes de alto riesgo cardiovascular se encontraban en tratamiento de prevención primaria de eventos cardiovasculares.
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