En los inicios de la epidemia del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) se consideraba que hasta el 40% de las personas infectadas por VIH presentarían algún tipo de neoplasia a lo largo de sus vidas. Desde el inicio del tratamiento antirretroviral de alta eficacia (TARVE) estas cifras han ido disminuyendo.
Las neoplasias en los pacientes VIH positivos se clasifican en: asociadas consida (NAS) y no asociadas con sida (NNAS). Las primeras se caracterizan por ser generalmente dependientes del inmunocompromiso y de los agentes infecciosos relacionados. Las más frecuentes son el sarcoma de Kaposi, el linfoma no Hodgkin(LNH) y el cáncer de útero. Las NNAS no se relacionan con el inmunocompromiso e incluyen el cáncer anal, el linfoma no Hodgkin, el cáncer de células
germinales y el cáncer de pulmón.1-2
El caso presentado por el Dr. Rao nos lleva, en unprimer análisis, a diferenciar entre LNH, micosis fungoide y tuberculosis. En un segundo análisis, conel resultado de la biopsia y el estudio inmuhistoquímicoque revelan células CD30+ (Ki-1), descarta entidades diagnósticas como linfoma de Burkitt, linfoma de células grandes B, linfoma primario del sistema nervioso central (SNC) y linfoma asociado con serosas.
Como datos epidemiológicos nos encontramos con que ellinfoma anaplásico de células gigantes (LACG) representa del 1% al 8% detodos los LNH y el 12% de todos los linfomas de células T, con una baja prevalencia a nivel de la población mundial.3
Es interesanteestudiar la asociación entreLNH y el valor de CD4. Cuando la cantidad de CD4 es menor de 50cél/mm3se observa una alta asociación con el linfoma primario del SNC. En los pacientes con CD4> 200 cél/mm3 el linfoma de Burkitt es de aparición más frecuente.En este caso, se hallaban presentes tanto el valor de CD4 como la edad joven para tener en consideración este diagnóstico.
Desde el punto de vista histológico se observa la presencia característica de proliferación de células linfoides anaplásicas grandes, con citoplasma abundante y pleomórfico, núcleos excéntricos en forma de herradura o riñón y uno o más nucléolos prominentes, las cuales expresan fuertemente el antígeno CD30+.Todos estos hallazgos estuvieron presentes en este caso y se pudieron observar en las imágenes.De acuerdo con los criterios clínicos y de inmunohistoquímica se subdividen en tres categorías: LACG sistémico primario positivo para quinasa (ALK+),LACG sistémico primario negativo para quinasa (ALK-) y LACG cutáneo primario. Esta clasificación no se ve modificada en los pacientes VIH positivos y VIH negativos.4
Una vez establecido el diagnóstico de LNH, la primera medida consiste en un estudio de extensión que incluye una tomografía computarizada (TC) cervicotoracoabdominal, casi siempre asociada con una tomografía por emisión de positrones (PET-TC) para determinar el estadio de la enfermedad.5En este caso se hicieron controles con TC, radiografías y ecografía abdominal.
En función a los factoresde mal pronóstico relacionados con el LNH, se deben consideraraquellos vinculados con el paciente, el linfomay el tratamiento. En cuantoa los relacionados con el paciente, en este caso particular cuenta con la presencia de síntomas B yser VIH positivo. En cuanto al linfoma,se tiene en cuenta el tamaño de la masa tumoral y los nódulos a nivel esternal. Los datos de laboratorio son significativos, tanto por la presencia de anemia como por el valor elevado de LDH, relacionados con mayor malignidad. En cuanto al tratamiento, este paciente remitió luego de 6 ciclos, por encima de lo esperado (3 ciclos). Como factores positivos presenta edad joven, falta de compromiso a nivel de SNC, ausencia de anemia hemolítica y plaquetopenia.
El tratamiento no solo debe ser enfocado hacia el LNF sino también, como con este paciente, hacia el virus respectivo. Se debe comenzar con los dos esquemas, lo cual se ve reflejado en la literatura como de mejor pronóstico. No se encuentran datos sobre qué esquema específico utilizar ante estos casos; sin embargo, los inhibidores de la integrasa–particularmente el raltegravir– han demostrado similar eficacia y mejor perfil de seguridad que los inhibidores nucleosídicos de la transcriptasa inversa, a lo cual se agrega la ventaja de carecer de interacciones farmacológicas.6
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