tiene información importante que permite identificar cuáles son las intervenciones que impactan en la función renal intraoperatoria. Sin embargo, las diferentes variables que pueden determinar el desarrollo de una enfermedad renal aguda tras el curso de hipotensión intraoperatoria son causas de confusión; el daño renal puede ser multifactorial, por lo que sería oportuno establecer si, además de las comorbilidades, el tipo de cirugía, y/o los periodos de hipotensión, hay otros detonantes o agravantes de lesión renal y/o enfermedad renal, como el empleo adecuado de líquidos de reanimación, entendiéndose como fármacos, y las fases de reanimación en la que se encontraban cuando estos fueron utilizados; además de la nefrotoxicidad
de algunos medicamentos o las condiciones intrínsecas de la cirugía (laparoscópica, con las respectivas consideraciones de presión intrabdominal). Todo lo que este asociado o no a eventos de hipotensión intraoperatoria serían causantes de deterioro agudo de la función renal.
Los autores emplean las definiciones establecidas por la KDIGO en el año 2012, mismas que no han tenido cambios en los últimos años, y que permiten integrar con exactitud los grupos a los que pueden pertenecer los pacientes en el estudio. En dicha guía se acuña el término: “enfermedad renal aguda” (AKD, por sus siglas en ingles acute kidney disease), para poder diferenciar sus características de las otras entidades como: “lesión renal aguda” (LRA) y “enfermedad renal crónica”; por lo que tener claridad de las características mesurables de laboratorio para poder distinguir las diferentes entidades de daño renal, permite al médico asociar esta condición al entorno intraoperatorio.
En relación con la revisión de las definiciones consideradas, se encontró que la LRA transitoria se presenta con una duración de 48 horas posterior al evento quirúrgico; la LRA persistente es aquella que continúa más allá de las 48 horas; mientras que la LRA que dura entre 7 y 90 días se define como AKD. Estas definiciones discrepan con lo considerado por los autores para estudiar los dos subtipos de AKD, como resultado primario: “(i) la AKD persistente (aparición dentro de los 7 días posteriores a la cirugía hasta 90 días) y (ii) AKD tardía (inicio entre 8 y 90 días después de la cirugía); ya que es la LRA la que tiene subtipos en función del tiempo.
La importancia del deterioro de la función renal en relación con el tiempo radica en los resultados clínicos. La duración de la LRA se asocia con la recuperación de la función; por lo que un paciente con insuficiencia renal aguda (IRA) transitoria tendrá recuperación temprana, y un paciente con IRA persistente una recuperación tardía. Es por ello que se vuelve crucial no confundir la terminología redefinida por la ADQI.1
De acuerdo con los criterios de selección empleados por los autores, fue relevante la exclusión de todos aquellos pacientes en quienes no se contaba con valor de creatinina en los 7 días previos a la cirugía, pues el nivel de creatinina se ve afectado por la masa muscular, edad, sexo, medicamentos y otros factores. Por tanto, el nivel de creatinina sérica tiene limitaciones como indicador de detección temprana de daño renal, o como indicador de recuperación renal; y la discusión de este factor hubiera aportado mucho al artículo.
Es un tema destacado, ya que la presencia de hipotensión en el intraoperatorio es muy común; ya sea por complicaciones inherentes del paciente o de la cirugía o por la fase de distribución de los medicamentos, y conocer si hay relación de un evento de hipotensión o de valores de hipotensión arterial en un área bajo la curva conforme el tiempo (promedio ponderado en el tiempo) y la presencia de AKD persistente, daría pie a enfatizar en el cuidado de las medidas de la presión arterial intraoperatoria.
Este estudio se realizó bajo un diseño de cohorte retrospectivo; es decir, se tomó la variable de hipotensión intraoperatoria para seleccionar los estudios que cumplieran con los criterios de selección con el fin de observar la asociación o no de enfermedad renal aguda persistente.
Para el tamaño muestral se tomaron los datos de más de 2000 hospitales y de 7000 clínicas entre enero del 2008 a diciembre del 2017; aunque no se explica el motivo del intervalo de años o del número total; lo más probable es que se decidiera tomar datos de una década y en una región específica. Al final se obtuvo un tamaño muestral de 368.222 pacientes por lo que es probable que fuera suficiente para presentar validez externa y generalizar a otras poblaciones de las mismas características.
Un punto que hubiera sido de interés metodológico era conocer si fue utilizada o no alguna guía recomendada para realizar el diseño; tal como la declaración STROBE, con el que se podría conocer paso a paso los criterios de elegibilidad, exclusiones y perdidas de datos en un flujograma diseñado para ello; además de la descripción de los puntos importantes y de interés en la elaboración del material. (se desglosan 22 puntos que explican cómo se formó el artículo).
En las tablas se describen los datos demográficos desglosados y sus porcentajes; al igual que las comorbilidades y datos específicos del tipo de cirugía y hospitalización. Los autores utilizaron análisis estadísticos adecuados para el manejo de estos datos; tanto para establecer correlaciones entre diferentes variables mediante los modelos de riesgo de COX, y así evitar en lo más posible, factores de confusión; como al final realizando un análisis de subgrupos estratificados de la cohorte por medio de análisis post hoc.
Los autores utilizaron un índice de Bonferroni para establecer el cociente de riesgo, interpretarlo y mostrarlo en gráficas, lo cual fue adecuado por el diseño instaurado ya que por la existencia de diferentes variables se realizaron comparaciones múltiples y con ello se pudo disminuir el nivel de significación para rechazar la hipótesis nula para cada hipótesis alternativa; la cual, aunque no se especificó en el artículo, se infiere que la hipótesis nula fue la falta de riesgo entre la hipotensión intrahospitalaria y la LRA persistente. Las gráficas de cociente de riesgos estuvieron muy claras para expresar los resultados comparativos de cada subgrupo.
Al analizar los datos se encontró que, aunque todas las medias de los promedios ponderados en el tiempo para hipotensión solamente el intervalo de confianza del valor de 55 no cruza el 1 (no correlación), mientras que en valor de hipotensión absoluta todos los intervalos de confianza cruzan el 1. Por ello, aunque con adecuada metodología y un buen diseño y tamaño muestral, el estudio no presenta un gran impacto clínico siendo el valor de 55 mmHg el promedio ponderado para la hipotensión el que debemos de prevenir para evitar una relación causal con AKD.
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Referencias bibliográficas
Chawla LS, Bellomo R, Bihorac A, et al. Acute kidney disease and renal recovery: consensus report of the Acute Disease Quality Initiative (ADQI) 16 Workgroup. Nat Rev Nephrol 2017;13:241-57.
