Las infecciones del tracto urinario constituyen uno de los principales motivos de consulta y de uso de antimicrobianos en la práctica ambulatoria. La elección del tratamiento empírico no suele estar sustentada por datos propios. Si bien las sociedades científicas publican periódicamente recomendaciones que guían la práctica diaria, es importante validarlas a nivel local a través de estudios de prevalencia y perfil de susceptibilidad de los principales microorganismos asociados con estos procesos. Esta es una problemática universal abordada en el presente artículo desde Suecia.
Los objetivos de este estudio prospectivo fueron:
1) Conocer la actividad de los antimicrobianos propuestos por las guías suecas en el ámbito de la atención primaria como alternativas terapéuticas empíricas de primera línea, ya que sólo se realizan cultivos en pacientes
con factores de riesgo de complicaciones.
2) Intentar correlacionar la aparición de resistencia con los antecedentes personales de las pacientes.
3) Revisar y evaluar los tratamientos prescriptos. Verificar el nivel de adhesión de los profesionales a las recomendaciones vigentes.
Con ese fin se recolectaron 304 muestras de orina del chorro medio de mujeres mayores de 17 años con síntomas compatibles con infección urinaria baja no complicada y se registraron antecedentes de jerarquía (infecciones previas, tratamientos con antimicrobianos en los 12 meses previos al estudio, diabetes, incontinencia, viajes al exterior en los seis meses anteriores). En el 80 % de las muestras se aislaron bacterias, siendo Escherichia coli y Staphylococcus saprophyticus las más frecuentes. El análisis de resultados y la discusión se basaron solamente en Escherichia coli.
El 80% de los aislados fue susceptible a todos los antimicrobianos probados: trimetoprima, pivmicelinam, cefadroxilo, ciprofloxacina y nitrofurantoína. Se refieren cuatro cepas portadoras de betalactamasa de espectro extendido con resistencia acompañante y otras tres con resistencia a más de un antimicrobiano, si bien no se explicita el número total de aislamientos de Escherichia coli.
El uso de antimicrobianos en los 12 meses anteriores y el haber viajado al exterior fueron factores estadísticamente asociados con índices aumentados de resistencia, no así la edad, incontinencia y diabetes. En el 74% de los casos se realizó tratamiento empírico, principalmente con pivmicelinam o nitrofurantoína. En el 73% de los casos la prescripción fue concordante con los datos del cultivo. Se medicaron 49% de pacientes con urocultivo negativo y 3% de los aislamientos fueron resistentes al fármaco indicado. Se verificó una importante adhesión a la utilización empírica de drogas consideradas de primera línea, como pivmicelinam y nitrofurantoína, y menor uso de ciprofloxacina, por su potencial asociación con otros mecanismos de resistencia y a trimetoprima por su escasa actividad.
Al tratarse de un estudio prospectivo se pudo definir claramente la población blanco y el número de muestras necesarias para validar los resultados. Además, se obtuvieron en forma sistemática datos para caracterizar con mayor certeza los episodios infecciosos y reconocer potenciales factores de riesgo para la aparición de resistencia.
Los datos de susceptibilidad o resistencia a los antimicrobianos probados se expresaron en forma cualitativa, como alta o baja, su cuantificación hubiese permitido una mejor ponderación de sus niveles y la comparación con estudios de otras regiones.
Si hacemos un parangón con la situación de nuestro país, veremos que el Consenso Intersociedades para el Manejo de las Infecciones Urinarias, en diciembre de 2018, luego de una profunda discusión sobre los resultados de un estudio multicéntrico realizado en 2016-2017 y una actualizacìon bibliográfica presentó estrategias para el tratamiento de las diferentes infecciones del tracto urinario. Para la cistitis en las mujeres se propuso el uso de nitrofurantoína, cefalosporinas orales y fosfomicina-trometanol, reservando las fluorquinolonas para los casos con pielonefritis. Se coincide con el estudio sueco en la recomendación de nitrofurantoína, ya que sigue siendo el antimicrobiano que presenta menor resistencia en Escherichia coli y esta no se ha modificado con el curso de los años. El pivmecelinam es un profármaco oralmente activo del mecelinam, una penicilina de amplio espectro con acción sobre microorganismos gramnegativos recomendada por las sociedades europeas, que no está disponible en nuestro país.
El artículo resulta interesante porque nos permite conocer datos epidemiológicos, estrategias de tratamiento y vigilancia de la resistencia en el norte de Europa. La falta de datos locales es una constante que se observa también en muchos centros de nuestro país. Aun cuando los laboratorios de Microbiología presenten sus estudios de prevalencia y perfiles de resistencia, muchas veces se desconoce si las instituciones tienen protocolos de tratamiento actualizados de acuerdo con normativas regionales o nacionales y si existen, de alguna manera se verifica su cumplimiento. La realización de estudios similares permitiría un conocimiento más acabado del abordaje de las infecciones urinarias no complicadas en el ámbito de la atención primaria local.
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