ayudar a un enfoque racional en la prevención del ACV cardioembólico. Es llamativo pero no sorprendente que poco más de la mitad de los pacientes (54%) con FA conocida estuviera tratados con anticoagulantes orales, pero solo 1 de cada 4 (26.5%) tenía un RIN en rango terapéutico; esto puede ser corregido por un mejor entrenamiento del paciente en el conocimiento de las drogas anticoagulantes, la interacción con alimentos y otras drogas y la importancia de los controles periódicos de RIN. Un estudio realizado con datos de Francia, Italia, Alemania y el Reino Unido mostró que el tiempo en rango terapéutico (TRT) estuvo solamente entre 44% y 65%, a pesar de los controles periódicos.4
Una de las dificultades que tienen estas pruebas de laboratorio suele ser la demora en la obtención del resultado y la asignación de la dosis adecuada; esto es especialmente relevante en individuos en edad laboral activa y con tiempo limitado. Hoy en día, los nuevos dispositivos point-of-care para medir RIN permiten la obtención del resultado en pocos minutos, lo que puede facilitar la atención tanto en la esfera pública como privada y así mejorar uno de los factores negativos. Aunque se ha mostrado que estos dispositivos usados por los pacientes en el domicilio no reducen el tiempo hasta la aparición del primer ACV, sangrado mayor o muerte, en comparación con el control mensual del RIN en clínicas de anticoagulación,5 sí pueden reducir el tiempo de espera al resultado del RIN y hacer más eficiente la atención. Otro aspecto interesante del estudio es que un 42% de los pacientes ingresó con el primer episodio de FA, que fue paroxística en 13.5%, persistente en 17.5% y permanente en 27%.
Estudios han mostrado que el riesgo de tener un ACV isquémico es similar en pacientes con FA paroxística y con FA permanente,6 por lo que hay una oportunidad de estratificarlos adecuadamente y promover la prevención primaria o secundaria, y la indicación de un anticoagulante oral (ACO) de acuerdo con la evidencia disponible. Además, 26% de los pacientes fueron dados de alta con aspirina, lo que les brinda una protección limitada, ya que los estudios han mostrado que la reducción relativa del riesgo de sufrir ACV/embolia sistémica fue significativamente menor que en los pacientes tratados con los ACO tradicionales o con los nuevos anticoagulantes orales (NACO), con un riesgo de sangrado más bajo, en comparación con warfarina, pero similar al compararlo con los NACO. Es decir que, la aspirina protege poco de los eventos embólicos relacionados con la FA pero no está exenta de producir hemorragias (0.4% de sangrado cerebral y 1.2% de sangrado mayor). Los NACO (dabigatrán, rivaroxabán, apixabán, edoxabán) han mostrado un perfil de eficacia y seguridad superiores a la ya poderosa warfarina, una de las drogas más exitosas en la historia de la cardiología, capaz de reducir el riesgo de ACV isquémico en 64% cuando se comparó con placebo, aunque hoy parece que ha encontrado su reemplazante con los NACO. Sin embargo, el estudio CONAREC realizado en 2013, ha mostrado que casi la mitad de los pacientes (49%) recibieron acenocumarol, no warfarina, y que tener un nivel educativo alto y medicina prepaga hacía mucho más probable que accedieran a un NACO. Es decir que la prescripción de estas drogas parece haber estado limitada por la accesibilidad: solo 16% de los pacientes con mayor educación y cobertura prepaga recibió dabigatrán o rivaroxabán antes del alta. Los NACO, que no requieren los tediosos e inestables controles de RIN, pueden ser la solución para mantener un nivel de anticoagulación que prevenga eventos embólicos sin una tasa significativa de hemorragia. Otro dato importante es la edad; a mayor edad es más probable presentar FA y sufrir un ACV isquémico. La mediana de edad en este estudio fue de 73 años y tanto en la regresión logística múltiple como en el análisis univariado, ésta fue un predictivo para la indicación de un anticoagulante pero, al mismo tiempo, en 25% de los pacientes se consideró que hubo una contraindicación relativa para un anticoagulante oral y la más frecuente fue la edad avanzada. En este sentido, se debe tener en cuenta el metabolismo de la droga y el filtrado glomerular, que declina con la edad, para la indicación del NACO más apropiado; el dabigatrán se elimina 80% por vía renal, mientras que el rivaroxabán lo hace en un 35%.7
Los datos analizados y otros de importancia epidemiológica y de la práctica cotidiana son relevantes para planificar y tomar decisiones de salud pública y en pacientes individuales. Hay “macrodecisiones” que influyen en la vida de miles de personas, como tomar medidas de prevención y tratamiento que reduzcan la morbimortalidad y el costo asociado con un ACV. En este estudio, la mediana de internación fue de 4 días (1.5 a 7) con 957 pacientes registrados, lo que significa costos asociados por 3828 días de internación. Por otro lado, para el médico que atiende un paciente individual es importante conocer qué pasa en su comunidad; en la Argentina, datos de un estudio en clínicas de anticoagulación muestran que 40% de los pacientes tenían un tiempo en rango terapéutico (TRT) menor del 70% en 1190 pacientes seguidos durante un año, y en 30% del TRT el RIN estaba en más de 3.8 En el registro más heterogéneo del CONAREC, que incluyó centros privados y públicos de distintas regiones del país, el RIN al ingreso solo era adecuado en 26.5% de los pacientes. Este estudio observacional, con las limitaciones propias de un registro de solo dos meses en 59 centros, abre una ventana para observar qué sucede en el mundo de la medicina cotidiana, fuera de la necesaria rigurosidad de los ensayos clínicos, y puede contribuir a que los que toman “macrodecisiones” puedan hacerlo desde una perspectiva más racional basada en las características demográficas, educacionales y económicas de la sociedad donde se aplicarán esas políticas. Es muy saludable que se lleven adelante registros regionales que muestren cómo se comporta cada sociedad frente a un problema determinado. Además, los datos del mundo real pueden ayudar al médico a tomar decisiones junto al individuo, aplicando la evidencia y el juicio clínico.
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