Autor del informe
Juan Manuel Bajo(1)
(1) Universidad Nacional de Córdoba, Córdoba, Argentina
¿A quiénes indicar cirugía bariátrica? La obesidad es el trastorno metabólico más frecuente, considerado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como uno de los problemas más graves de salud mundial del siglo XXI.
La epidemia de diabetes mellitus tipo 2 (DBT2) acompaña a la obesidad en lo que ha dado en llamarse “epidemias mellizas”. El incremento en la prevalencia de la obesidad en el mundo es alarmante y actualmente es el trastorno metabólico más común.
En la Argentina, según la Encuesta Nacional de Factores de Riesgo (ENFR) realizada en 2013, seis de cada diez personas tienen sobrepeso u obesidad. La obesidad tiene una prevalencia del 20.8% en la población adulta. En mujeres de edad fértil, de 18 a 45 años, el sobrepeso, la
obesidad y la obesidad mórbida alcanzan en conjunto una tasa del 42.2%.
En 1991, la conferencia de los National Institutes of Health (NIH) reconoció la cirugía bariátrica (CB) como un tratamiento efectivo para la disminución de peso en obesos graves; actualmente la evidencia disponible demuestra que la cirugía es la manera más efectiva para lograr la remisión de la diabetes tipo2 (DBT2) en pacientes obesos. En 2009, la American Diabetes Association (ADA) incluyó por primera vez la CB como opción terapéutica en pacientes obesos con DBT2 e inadecuado control metabólico con tratamiento médico convencional, y en 2011, la International Diabetes Federation (IDF), en su Position Statement, estableció criterios de elección para CB en pacientes con DBT2 e índice de masa corporal (IMC) por encima de los 30 kg/m2.
Para la cirugía metabólica el IMC podría no ser un criterio apropiado de selección, ya que no refleja la composición corporal ni la distribución de la masa grasa, por lo que es necesario definir con precisión criterios, más allá del IMC, que reflejen el perfil metabólico de los pacientes para la apropiada selección de los candidatos a una cirugía bariátrica.
En algunos pacientes, el fracaso de la terapéutica convencional hizo pensar en la cirugía bariátrica como tratamiento capaz de revertir o mejorar la diabetes; es así que nació el concepto de “cirugía metabólica” el cual hace referencia a la “cirugía que se realiza sobre el tubo digestivo con el objetivo de conseguir la mejoría o remisión de la DBT2 y la reducción del riesgo cardiometabolico”. Provee una alternativa terapéutica para la resistencia a la insulina y la distribución del tejido adiposo presente en estos pacientes y predice un resultado favorable con disminución a largo plazo de la mortalidad cardiovascular secundaria a DBT2, en la cual se produce un deterioro progresivo de la función de las células de los islotes pancreáticos, sobreviene una reducción en la síntesis de insulina, sumado al aumento de la resistencia a la insulina por parte de los tejidos periféricos que afectan y deterioran la homeostasis de la glucemia.
La cirugía bariátrica (del griego baros = peso) es el tratamiento quirúrgico de la obesidad mórbida. Es una intervención sobre el tubo digestivo que logra el descenso del peso y su mantenimiento a largo plazo.
Los cuatro procedimientos que se utilizan en la actualidad inicialmente se clasificaron según sus mecanismos de acción como restrictivos, malabsortivos de ambos tipos. Dos técnicas son estrictamente restrictivas: la banda gástrica ajustable y manga gástrica; una mixta (restrictiva-malabsortiva), el bypass gástrico en Y de Roux (BGYR), considerado la técnica gold standard del tratamiento de la obesidad, y la restante es fundamentalmente malabsortiva, la derivación biliopancreática, con una variante: el switch duodenal.
La cirugía bariátrica en los pacientes que cumplen estrictamente los criterios de selección puede lograr la remisión (glucemia menor al nivel de diagnóstico de diabetes en ausencia de terapia activa farmacológica o quirúrgica) parcial, completa o prolongada de la diabetes, lo cual supone un avance significativo en su tratamiento, en tanto la indicación está dirigida a pacientes con fracaso por más de un año con tratamiento médico según las guías vigentes. Se debe emplear el concepto de remisión y no el de curación en la evaluación de los resultados en la cirugía metabólica.
El bypass gástrico en Y de Roux (BGYR) se asocia con remisión duradera de la DBT2 en gran número de pacientes con obesidad extrema, aunque uno de cada tres podría experimentar recaída/recurrencia dentro de los primeros cinco años de la remisión inicial. El 80% al 100% de los pacientes deben suspender o disminuir la medicación para diabetes en el posoperatorio inmediato; por este motivo, en pacientes en tratamiento previo con insulina, el monitoreo debe ser más estricto.
La cirugía bariátrica es cada vez más frecuente en mujeres más jóvenes; en etapas reproductivas obliga a programar el embarazo y realizar controles previos, y durante la gestación, se deben evitar los riesgos de complicaciones materno-fetales. En las pacientes sometidas a CB deberá tenerse en cuenta que la concepción debe evitarse en los 18 meses posteriores a su realización. La CB altera el ritmo de evacuación gástrica así como la absorción de macronutrientes y micronutrientes.
La creciente pandemia de obesidad y diabetes mellitus tipo 2 demanda opciones terapéuticas efectivas para adecuar el control metabólico y reducir la morbimortalidad cardiovascular. La cirugía bariátrica constituye una herramienta innovadora, segura y eficaz que complementa, pero no necesariamente reemplaza los cambios en el estilo de vida, y en ocasiones tampoco al tratamiento médico.
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