FENOCOPIAS DE BRUGADA: AVANCES EN SU RECONOCIMIENTO Y ABORDAJE

Juan Cruz López Diez¹,Adrián Baranchuk² y Grace Xu³

¹Médico, Servicio de Electrofisiología Clínica e Intervencionista, Hospital Militar Central, Buenos Aires, Argentina
²Médico, Heart Rhythm Service, Queen's University and Kingston General Hospital, Kingston, Canadá
³Médica, Heart Rhythm Service, Queen's University and Kingston General Hospital, Kingston, Canadá

Buenos Aires, Argentina (SIIC)

La identificación de las causas que producen una fenocopia de Brugada y su eventual resolución pueden evitar estudios costosos, incluyendo el implante de dispositivos que no tendrían una función útil para el enfermo. En este artículo se discutirán todos los aspectos asociados con las fenocopias de Brugada, tanto en lo que hace a su diagnóstico como a su tratamiento.

El síndrome de Brugada (SB) es una enfermedad cardíaca hereditaria de transmisión autosómica dominante y penetrancia variable. Más de 70 mutaciones (en su mayoría asociadas con los canales de Na⁺) han sido relacionadas con esta entidad clínica, que se presenta en personas sin antecedentes de aparente enfermedad cardíaca estructural,¹ y que se produciría como resultado de una inactivación acelerada de los canales de Na⁺ con predominancia de la corriente de salida de K (I_to), generando un gradiente de voltaje entre el endocardio y el epicardio del ventrículo derecho.² Este gradiente predispone a manifestar arritmias ventriculares malignas, y constituye una causa demostrada de muerte súbita en pacientes jóvenes y previamente considerados sanos.

El electrocardiograma (ECG) de estos pacientes es característico y muestra variaciones del punto J y el segmento ST en las precordiales derechas (V1 a V3), que definen 2 tipos bien definidos de patrón electrocardiográfico:¹ a) el patrón Tipo-1 (coved), que presenta una elevación pronunciada del punto J y el segmento ST (= 2 mm) de convexidad superior y onda T negativa simétrica y b) el patrón Tipo-2 (saddleback) con r´ = 2 mm seguida de una elevación convexa del segmento ST = 0.05 mV con onda T variable en la derivación V1, y positiva o plana en V2¹ (Figura 1).

De todos modos, hay que destacar que estas patentes electrocardiográficas son dinámicas, y que frecuentemente están ocultas, pudiendo ser desenmascaradas por algunas drogas como los bloqueantes de los canales de Na⁺ (procainamida, flecainida y ajmalina) y en presencia de estados febriles³(dada la condición de termosensibilidad de los canales de sodio). Una vez confirmado el diagnóstico (clínico-electrocardiográfico) se debe realizar una adecuada estratificación del riesgo, por lo que a los pacientes que sean considerados de alto riesgo arrítmico se les debe indicar el uso de un cardiodesfibrilador implantable (CDI).⁴

Existe una multiplicidad de cuadros clínicos que pueden inducir una imagen electrocardiográfica típica, tanto del patrón Tipo-1 como del Tipo-2 (indistinguible del “verdadero” SB^5,6), llamadas fenocopias de Brugada (FB), y que son producidas por una gran diversidad de causas clínicas (ver listado de causas en nuestro Portal educativo y Registro Internacional en www.brugadaphenocopy.com). Para confirmar que se trata de una FB, una vez corregida la causa subyacente, desaparece inmediatamente el patrón electrocardiográfico.
Estas entidades conocidas hoy en día como FB, entendiendo por fenocopia a la presencia de una condición ambiental que imita a otra producida por un gen, han sido volcadas en la literatura de los dos últimos años en forma concluyente. Estos pacientes son sometidos a pruebas que fuerzan la disfunción de los canales de sodio (prueba con bloqueantes de canales sódicos); para ser considerados FB los resultados deben ser negativos, lo que indica ausencia de determinación genética de disfunción de los canales (canalopatía). El verdadero sustrato de las FB permanece parcialmente comprendido, pero es posible que las entidades subyacentes generen una disfunción transitoria en el funcionamiento de los canales.⁷

A pesar de los grandes avances que se produjeron en cuanto a la comprensión del SB y su potencial incremento del riesgo de muerte súbita, existe poca información sobre la evolución natural y el mecanismo subyacente en la aparición de las fenocopias. Se presume que la típica elevación del punto J podría explicarse por una reducción de la corriente de entrada de sodio, asociada con un aumento de la corriente de salida de potasio en el epicardio, pero no en el endocardio, lo que genera un gradiente transmural. Sin embargo, este mecanismo es especulativo, ya que todavía no se han reproducido estas condiciones de manera experimental en un laboratorio. En la actualidad, algunos grupos han desarrollado modelos experimentales, y es posible que los resultados de estos estudios estén disponibles en los próximos años. El primer libro sobre FB fue lanzado al mercado en diciembre de 2017, y contiene capítulos dedicados al desarrollo de modelos experimentales y al análisis genético de las fenocopias de Brugada.⁸

Los criterios para definir a las FB fueron revisados en fecha reciente^7-10 y podrían resumirse de la siguiente manera: 1) Presencia de un patrón electrocardiográfico característico de Brugada Tipo-1 (coved) o Tipo-2 (saddleback); los patrones deben ser indistinguibles de un patrón electrocardiográfico de un SB verdadero.^5,6 2) Presencia de alguna causa subyacente identificable.⁹ 3) Desaparición del patrón electrocardiográfico de Brugada una vez corregida la causa.⁹4) Baja probabilidad pretest de tener un SB verdadero, determinada por la ausencia de síntomas, de antecedentes clínicos personales o familiares, o de ambos.^7-115) Resultado negativo de las pruebas farmacológicas realizadas con flecainida, procainamida o ajmalina. 6) Resultado negativo del test genético, aunque este no es un criterio obligatorio (ya que solo del 30% al 35% de los verdaderos SB presentan genética anormal).⁸7) Ausencia de manipulación quirúrgica del tracto de salida del ventrículo derecho en las 96 horas previas a la obtención del ECG.¹²8) Adecuado filtrado de los ECG de superficie.¹³

En este punto vale la pena resaltar que, si bien no constituye un criterio diagnóstico, la reproducibilidad clínica del fenómeno (en el contexto de hipopotasemia recurrente) ya ha sido debidamente documentada en la literatura.¹⁴

Las FB se presentan en una variedad de situaciones clínicas que pueden clasificarse en 6 grupos etiológicos diferentes: 1) Altercaciones metabólicas. 2) Compresión mecánica del ventrículo derecho (por ejemplo, pectusexcavatum).¹⁴3) Isquemia (estos casos pueden resultar particularmente difíciles, ya que la isquemia puede modular también la expresión electrocardiográfica de un SB verdadero. Para arribar a un diagnóstico de certeza, las pruebas con bloqueantes sódicos son indispensables).^15-17 4) Enfermedad miocárdica y pericárdica.¹⁸5) Modulación electrocardiográfica. 6) Misceláneas.
De acuerdo con la patente electrocardiográfica que presenten, se clasifica morfológicamente en FB Tipo-1 o Tipo-2 según expresen la patente coved o saddleback, respectivamente.⁹ Asimismo, se clasifican en Clase A aquellos casos en los que se cumplen todos los criterios diagnósticos, incluso el test farmacológico con bloqueantes de los canales de Na⁺con resultado negativo; Clase Blos casos de alta sospecha a pesar de no cumplir con la totalidad de los criterios diagnósticos. Estos son casos en los que es imposible realizar el test farmacológico con bloqueantes de los canales de Na⁺ debido a la gravedad del cuadro subyacente, fallecimiento o pérdida en el seguimiento. La Clase C incluye a pacientes con alta sospecha, pero en quienes no se justifica la realización de un test farmacológico debido a causas como manipulación quirúrgica reciente del tracto de salida del ventrículo derecho o alteraciones de los filtros electrocardiográficos.

Una de las preguntas que permanece sin resolver es si las FB representan mayor riesgo arrítmico para el paciente o no.⁸ Para esto, los datos obtenidos en más de 105 individuos e incorporados al Registro Internacional (www.brugadaphenocopy.com) nos permitirá establecer un seguimiento con el fin de determinar la evolución de los pacientes. Será fundamental poder discernir si nuestras sospechas sobre la evolución relativamente benigna de esta entidad están realmente signadas por el pronóstico de la enfermedad de base o por los efectos de una disfunción autolimitada de los canales de sodio como sustrato arritmogénico.
Otro de los aspectos promisorios es la reproducción de modelos experimentales alternando las concentraciones de potasio.⁸ Esto nos permitirá aprender los efectos que producen las variaciones de la potasemia sobre los canales de sodio y potasio a nivel celular.

Por último, y como ocurrió con los casos de síndrome de QT largo adquirido, donde se sospecha una alteración genética que predispone a los pacientes a prolongar su QT a valores peligrosos frente a la ingesta de un medicamento que prolonga la repolarización cardíaca, en los casos de FB, determinar un patrón de anormalidad genética nos ayudaría a evitar condiciones de riesgo y a implementar terapias transgénicas, si las condiciones de base no pueden alterarse. Por supuesto, no estamos sugiriendo que las FB deban tratarse, ya que presumimos una evolución benigna, pero podrían existir casos donde uno pudiera plantearse la necesidad de corregir los factores que desencadenan alteraciones transitorias de los canales de sodio.