LAS COMPLICACIONES CARDIOMETABÓLICAS DEL SÍNDROME METABÓLICO

Fernando Filippini

Doctor en Medicina, Presidente, Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial, Ciudad de Buenos Aires, Argentina

Ciudad de Buenos Aires, Argentina (SIIC)

En el marco del programa Actualización Científica sin Exclusiones (ACISE) de la Fundación SIIC, se llevó a cabo una exposición magistral a cargo del Dr. Fernando Filippini, presidente de la Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial. Esta actividad se realizó en el aula magna del Hospital General de Agudos J. A. Fernández, de la Ciudad de Buenos Aires, Argentina.

Dr. Andrés Bernal
Coordinador General, Sociedad Iberoamericana de Información Científica (SIIC)

SIIC viene llevando a cabo este tipo de actividades a nivel nacional desde hace 8 años, y en el Hospital Fernández en particular. Esto se enmarca en el programa Actualización Científica sin Exclusiones, que SIIC implementa a nivel nacional en articulación con distintos hospitales y universidades. Tiene como objetivo, básicamente, poder generar, a partir de escenarios como este y de un contenido expuesto por un especialista destacado, como es el Dr. Filippini, nuevas inquietudes y material de discusión. También deseamos que, sobre esta base, se genere la intervención y participación del público presente, desde las experiencias profesionales de cada uno.
En nombre de SIIC, les agradezco a todos esta posibilidad; especialmente al Hospital Fernández, por intermedio de sus autoridades, la disposición para organizar, en conjunto con nosotros, un evento como este, así como a los panelistas. Quiero mencionar especialmente a los jefes de residentes de distintos hospitales del país que nos acompañan en este momento. A Franco Gregorietti, del Hospital Privado del Sur, de Bahía Blanca; Laura Barraza, del Hospital San Bernardo, de Salta; Walter Vivas, de la Clínica Privada de Especialidades, de Villa María; Daniela Lobianco, del Hospital de Clínicas de la Ciudad, y Fernández Montesino, del Hospital Posadas. La última mención para Laboratorio Argentia, fiel ladero y acompañante de actividades, coorganizador con SIIC de estas jornadas.

Dr. Fernando Filippini
Presidente de la Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial; miembro del Comité de Expertos de Lípidos de la Sociedad Argentina de Lípidos; miembro del Comité de Expertos de la Sociedad Iberoamericana de Información Científica (SIIC); Argentina

Voy a presentar mi visión del síndrome metabólico y, como van a poder apreciar, es bastante más que cardiometabólica o sobre complicaciones metabólicas porque, como clínico que soy, tengo una visión holística de las cosas. A partir de esta visión es que se empieza a pensar: ¿de dónde viene esto?, ¿qué sucede con este cuadro clínico? Todo esto ha sido motivo, en los últimos años de controversias, hasta de uno de sus “padres”, el Dr. Reaven, quien dio origen al término síndrome de insulinorresistencia, y que, actualmente, afirma que, en realidad, lo que entendemos por síndrome metabólico no es lo que él describió inicialmente.
Existe una susceptibilidad genética en este cuadro. La condición de la obesidad va de la mano de la dieta inadecuada, de la escasísima actividad física y del estrés, de manera que todo este cuadro en conjunto, ha generado una serie de factores que cursan por una disfunción autonómica que va a determinar: el aumento de la presión arterial; un estado proinflamatorio; la presencia de insulinorresistencia, como centro eventual de este problema, tema que está en discusión hoy; la dislipidemia aterogénica; el estado protrombótico, y el perfil lipídico característico.
Si bien se cuenta con una serie de clasificaciones, todas coinciden en una alteración del perfil lipídico, un aumento de la presión arterial, la tolerancia alterada a la glucosa y un perímetro alterado de cintura. Para las entidades internacionales –sabemos perfectamente que tomamos tres de cinco elementos–, el criterio, a la fecha, parecería ser una cintura aterogénica, es decir, más allá de los centímetros que aceptamos como normales, que ese es otro problema, junto a dos de las alteraciones, sea hipertensión arterial, disglucemia, dislipidemia, etcétera.
Sea como fuere, lo cierto es que tenemos a un individuo que se caracteriza por un perímetro alterado de cintura. En este sentido seguimos mucho las normativas norteamericanas, que indican de 82 a 104 cm para el hombre, y las guías europeas, que hablan de 80 a 90 cm; mientras, nosotros no sabemos dónde estamos. Aparentemente, estamos a una distancia no equidistante entre ambas, de alrededor de 82 a 83 cm para la mujer y cerca de 90 a 92 cm para el hombre. En cuanto al perfil lipídico nos parecemos bastante a la población del Cercano Oriente.
La primera pregunta es, ¿de dónde venimos realmente para tener este cuadro? ¿Qué pasó evolutivamente para que el ser humano, en vez de haber progresado, tenga, de alguna manera, un retroceso, y presente un cuadro de obesidad, entre otras complicaciones?
Debemos fijarnos en qué se comía en la dieta paleolítica y qué comemos hoy. La gente del Paleolítico ingería muchas más proteínas que nosotros. Comía una cantidad parecida de carbohidratos, pero de distintos tipos, complejos y no refinados. Consumía menos grasas que nosotros, la misma cantidad de colesterol y muchísimo menos sodio. La cifra de 4600 mg es un valor casi ideal, ya que, en realidad, se consume mucho más que eso. Otro dato interesante es que el hombre del Paleolítico tenía una relación potasio/sodio sustancialmente distinta, con mucho más potasio en su dieta; asimismo, una relación grasas insaturadas/saturadas significativamente distinta y, además, consumía más calcio que nosotros. El ser humano de entonces, que no era gordo, desarrolló un mecanismo para reservar grasa intraabdominal que le serviría frente a períodos de adversidad; algo bastante lógico.
Pasaron cien mil años, y este señor cazador recolector tiene los mismos genes que este de la actualidad, nada más que este último está sentado, en la computadora, con comida hipergrasa, hipercalórica, con grasas saturadas, etc., etc. En consecuencia, la capacidad de presentar obesidad central existe y es lo que se denomina fenotipo susceptible.
Una modificación de esa hipótesis de Magnel, donde, en realidad, los elementos basales son los mismos: factores genéticos, sobrecarga de peso, hiperingesta calórica, es la hipótesis de la grasa inflamada. Aquí aparece un compuesto conocido: el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-alfa). Esto generaría un estado de estrés oxidativo e inflamación, alteraría los receptores de insulina, surge así la resistencia insulínica, y ésta es una de las claves: aumento de la lipólisis, con gran liberación de ácidos grasos libres.
Por otra parte, desde aquí sale el acortamiento telomérico y la enorme liberación de citoquinas, que envejece tanto a las arterias como al organismo. Esta hipótesis es la que está en boga en este momento.
El tejido blanco, graso, elabora más de 120 sustancias, todas las cuales tienen que ver con los mecanismos de daño que vamos a ir desarrollando. Por ejemplo, las interleuquinas (IL) 1, IL-8, IL-6; el TNf-alfa; la ApoB, la ApoE; el amiloide, etc. Una enorme cantidad de sustancias que se vinculan directamente con los mecanismos de aterogénesis.
La leptina es una sustancia que elabora, obviamente, este tejido, tanto el blanco como el pardo, pero mucho más el blanco. La leptina, por vía sanguínea, debería informar al hipotálamo que hay suficiente reserva de energía, que debemos cesar de ingerir. Entonces, alguien sugirió: “usemos leptina”; el paciente obeso dejaría de comer, perdería peso y el cuadro estaría resuelto. ¿Qué sucede en este tipo de personas? Así como hay insulinorresistencia, hay leptinorresistencia. Por distintos mecanismos, la leptina no alcanza las regiones específicas del hipotálamo, no cruza fácilmente la barrera hematoencefálica y sí, en cambio, estimula el sistema de la propia melanocortina y genera una lesión característica, la acantosis nigricans.
¿De qué manera el síndrome metabólico genera riesgo? Aquí aparece la enorme cantidad de interrogantes que, justamente, Reaven cuestiona. Reaven dijo simplemente que había un trastorno dismetabólico por el cual se generaba tolerancia alterada a la glucosa, una alteración de los lípidos y, eventualmente, en la mitad de los casos, presión arterial. Nada más. Él nunca mencionó a la obesidad. Este cuadro se fue elaborando, a lo largo de los años, agregando cuestiones. Lo cierto es que, probablemente, la insulinorresistencia se aleje de todo este problema, hecho que está en revisión en este momento. Existe una disfunción endotelial clara y cierta, hay una gran cantidad de ácidos libres y de adipocitoquinas, un estado proinflamatorio y, en los últimos años, se agregó la apnea de sueño y, eventualmente, hasta la insuficiencia cardíaca.
¿Qué provoca la insulinorresistencia? Cuando existe insulinorresistencia, se pierde un elemento sustancial que es la capacidad vasodilatadora que tiene la insulina en situaciones normales, hecho que, en condiciones de hipertensión agrava la situación. A ello se suma la aparición de hiperglucemia y, nuevamente, la aparición de ácidos grasos libres en cantidad importante, el estrés oxidativo notable y la hiperleptinemia. Otro dato interesante es la presencia de otra adipocitoquina, la adiponectina, que justamente es capaz de contrabalancear las acciones de insulinorresistencia de todas las demás; pero en este tipo de personas, la adiponectina literalmente está ausente.
En este tipo de individuos el páncreas, normalmente, debería liberar insulina, que debería actuar, justamente, metabolizando glucosa llevándola al interior de las células musculares. Dado que hay insulinorresistencia, esto no sucede; comienza a aumentar la glucosa, cuyo nivel elevado termina estimulando al hígado, que tiene un mecanismo de gluconeogénesis, por lo que cada vez hay más glucosa y, por ende, más insulinorresistencia. Al mismo tiempo, fracasa el tejido graso en incorporar, puesto que hay una gran liberación de ácidos grasos libres en función de la insulinorresistencia. Por último, el músculo no puede internalizar esta glucosa, por lo cual van aumentando gradualmente los niveles.
En este marco, muchos pacientes con insulinorresistencia y tolerancia alterada a la glucosa terminan siendo diabéticos. En Argentina, en trabajos llevados a cabo por grupos de investigadores de Córdoba, se ha visto que aproximadamente la mitad o algo más, en algunos casos hasta las dos terceras partes de estos individuos, si no revierten su cuadro, terminan siendo diabéticos.
En cuanto a la presión arterial en este tipo de personas, mencionamos que había una gran cantidad de ácidos grasos no esterificados que estaban en circulación. Estos ácidos grasos son capaces de estimular el sistema renina-angiotensina-aldosterona, llevar a la proliferación de células musculares lisas de los vasos y producir una mayor rigidez arterial. Al mismo tiempo, estimulan el sistema adrenérgico; generan vasoconstricción; disminuye, por la disfunción endotelial, la producción de óxido nítrico, con lo cual se altera la vasodilatación que el endotelio podría presentar y, como ya vimos, la insulina no podía actuar como tal. En consecuencia, si sumamos rigidez arterial, activación simpática, vasoconstricción y estrés oxidativo, es fácil entender por qué la mitad de estas personas presenta hipertensión arterial.
Con respecto a cómo medir la insulinorresistencia clínicamente en los pacientes, se debe tener en cuenta que este tipo de personas cursan con niveles de triglicéridos altos y de colesterol asociado con lipoproteínas de alta densidad (HDLc) bajos. En este sentido, Reaven afirmaba que ante una cintura aterogénica, con una relación triglicéridos/HDLc mayor de 3, seguramente se presentan lipoproteínas de baja densidad (LDL) pequeñas y densas y, eventualmente, insulinorresistencia.
Cuando se establece este mecanismo de insulinorresistencia, en primer lugar, hay una avalancha de radicales del oxígeno, cambia totalmente el perfil, comienzan a aparecer IL y TNF-alfa, desaparece la adiponectina, sigue habiendo muchos ácidos grasos esterificados y cambia el estado de vasodilatación a una contractibilidad alterada, con una gran caída del óxido nítrico e, inclusive, aparición de endotelina. Es decir, los vasos no son ajenos a todo este extraño mecanismo que se desencadena y que hoy estamos tratando de conocer.
Esa grasa blanca, que está donde no debe estar, es sumamente nociva. Si bien hasta hace poco se hablaba de grasa blanca y de grasa parda, en los últimos años surgió la grasa beige. Existe un tipo de grasa que, por su ubicación, es subcutánea, pero tiene funciones de grasa blanca, y es la grasa del cuello. Esta grasa, de la que actualmente se está tratando de estandarizar su medida, al parecer, cuando en una mujer pasa de 40 a 41 cm y en un hombre de 45 a 46 cm, comienza a adquirir funciones similares a ésta, por lo que debe ser medida.
¿Qué sucede con el estado proinflamatorio o procoagulatorio? Esta es una de las últimas cosas que aprendimos y que tampoco Reaven tenía en cuenta en su momento. Hay un equilibrio permanente entre el inhibidor de la activación del plasminógeno, o PAI-1, y el activador tisular del plasminógeno (tPA). En otras palabras, en situaciones normales hay un equilibrio entre la producción del trombo y el mecanismo de lisis. Cuando se establece el síndrome metabólico hay un predominio muy claro de PAI-1 y los mecanismos trombóticos, probablemente también vinculados con la visfatina, terminan generando una mayor tendencia a los fenotipos trombóticos. Así, es sabido que estos pacientes manifiestan una gran cantidad de fenómenos cardiovasculares y cerebrovasculares.
Por su parte, los europeos utilizan mucho más la relación cintura/cadera que la mera medición del perímetro de cintura. Al medir esto, un sujeto puede tener un perímetro no demasiado bueno, pero por debajo de 0.9; y otro individuo, en cambio, aunque parezca ser más delgado, puede tener una relación cintura/cadera de 1.11. En consecuencia, cuando vean personas con obesidad central, pero con los glúteos delgados, sospechen que tienen síndrome metabólico, al menos desde el punto de vista fisiopatológico.
Este tipo de sujetos tiene, con mucha mayor frecuencia que la población no obesa, adenomas y cáncer colorrectal, cáncer de mama en la posmenopausia, eventualmente cáncer de endometrio o, incluso, cáncer de riñón.
Un aforismo de Hipócrates, expresado cinco siglos antes de Cristo señala: “Los obesos mueren súbitamente con mucha más frecuencia que quienes no lo son”. Si bien Hipócrates no conocía la existencia de la adiponectina ni de la resistina, su observación clínica era correcta.
Nos hemos equivocado en muchas cosas, por lo que el desafío es tratar de cambiar esto. Y hay una sola y única manera de hacerlo: se puede tratar farmacológicamente cualquiera de estas actividades suministrando una estatina al paciente, un fármaco para la presión arterial o modificar su insulinorresistencia, entre otras estrategias. Sin embargo, la única forma de hacerlo es eliminando la grasa intraabdominal, y esto se logra con una dieta adecuada. Probablemente, la dieta mediterránea sea activa; también las bajas cantidades de vino tinto podrían ser útiles o dormir la siesta. Existen datos muy interesantes que estimulan mucho el uso de medidas no farmacológicas: un 10% de peso corporal total lleva a una disminución del 30% del panículo intraadiposo; es decir, si es un tejido de alto intercambio metabólico, obviamente es el primero que se metaboliza; en consecuencia, no hay que despreciar todo lo no farmacológico.

Ronda de preguntas de los asistentes

Dra. Graciela Botvinik: No se mencionaron los fármacos. En última instancia, podríamos asociarlas o agregarlas. ¿Puede hacer algún comentario al respecto?

Dr. Filippini: Con respecto a los fármacos, en presencia de hipertensión arterial, las drogas que bloquean el sistema renina-angiotensina-aldosterona son de gran eficacia, por lo que incluso los antialdosterónicos deben ser tenidos en cuenta. Este tipo de personas suelen presentar hipertensión arterial resistente; concretamente, tienen un sistema de aldosterona sumamente exacerbado. En consecuencia, cualquiera de los “pril” o el losartán tienen gran utilidad. Hay que tener en cuenta que, eventualmente, hasta los betabloqueantes modernos podrían tener algún pequeño lugar y, sin duda, los antagonistas cálcicos lo tienen. En esencia, se debe modificar el estilo de vida de esta persona, cosa que es sumamente difícil. En última instancia, lo que se debería hacer es tratar de educar a los más chicos. En cuanto a la generación actual, tal vez no podamos hacer grandes cambios y quede solamente lo farmacológico. Debemos tener en cuenta que hoy estamos hablando de prevención primordial. No se puede modificar la genética de un individuo, pero podemos lograr que, en los niños, se demore la aparición de los factores de riesgo: evitar que sean obesos o sedentarios, que no estén todo el día con los juegos de video o con la computadora, etc.; es decir, hacer prevención primaria.

Dr. Franco Gregorietti: Con respecto al seguimiento de estos pacientes en consultorio, ¿cuándo usted considera que sería necesario pasar de las pautas higiénico-dietarias a un tratamiento farmacológico y qué valor le da al seguimiento por laboratorio, sobre todo pensando en la apolipoproteína A y la homocisteína?

Dr. Filipini: En general, este tipo de personas tiene una sumatoria de factores de riesgo, ya que no hay ningún factor de riesgo que, por sí solo, justifique todo. No debemos creer que es solamente la hipertensión arterial, los lípidos o la disglucemia. Estos pacientes deben tener un control sumamente estricto y, además, se debe pensar siempre en el riesgo cardiovascular global de las personas.

Dra. Laura Barraza: Quería saber su opinión acerca del tratamiento no farmacológico, específicamente el aceite omega-3 y los comprimidos de chía, entre otros. Asimismo, con respecto al tratamiento farmacológico, el uso de ezetimibe como coadyuvante de las estatinas para tratar de mitigar un poco o evitar los trastornos gastrointestinales que pueden causar.

Dr. Filippini: La hipótesis de los omega-3 surgió porque la gente que vive en el Ártico, en un clima muy frío, consume una gran cantidad de grasa y sufían pocos infartos. Se pensó entonces que la causa era la ingesta de omega-3, proveniente de los peces de aguas profundas y heladas. Si bien algo debe haber de cierto, el problema es que, en la práctica clínica, los omega-3 no dieron el resultado esperado. Sí se utilizan para disminuir los niveles de triglicéridos; deben emplearse a dosis plenas, a dosis altas. Con respecto al ezetimibe, disminuye alrededor de un 15% los valores de LDLc y, también, reduce los niveles de colesterol total. No obstante, no había estudios que demostraran una reducción de mortalidad. Una cosa es bajar un dato de laboratorio, y otra es disminuir los eventos duros. Una investigación llevada a cabo hace poco más de un año, demostró que el ezetimibe, asociado con estatinas, produjo un descenso adicional del riesgo cardiovascular, en razón de lo cual es perfectamente lícito bloquear las dos vías conocidas: la vía hepática y la vía que hoy llamamos intestinal. Por lo tanto, puede utilizarse el ezetimibe, es un fármaco muy seguro, salvo en las embarazadas. En el embarazo no hay experiencias suficientes, pero no se aconseja, por el momento, emplearlo, excepto que el riesgo superara el beneficio. Se debe tener en cuenta que actúa a nivel del intestino, por lo que puede modificar los niveles de proteína C-reactiva (PCR), puede aumentar las transaminasas, etcétera; es decir, presenta cierta exposición sistémica. Entonces, debe considerarse esto; no es muy racional si uno empieza a buscar marcadores extraños. Mucha gente tiene marcadores tumorales positivos por el solo hecho de ser fumador, por ejemplo, lo que nos llevaría a hacer tomografías, resonancias, tomografías por emisión de positrones PET, etc., lo cual no parece razonable. Quizás lo más importante sería tratar de educar a la familia para que sus hijos no sean obesos y, en el futuro, hiperobesos. Esto sería lo que debemos tratar de buscar en prevención.