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CONTROVERSIAS EN EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN
Guillermo Fábregues
Médico Cardiólogo, Presidente, Sociedad Argentina de Cardiología, Buenos Aires, Argentina
Buenos Aires, Argentina (SIIC)
En el marco del programa Actualización Científica sin Exclusiones (ACISE) de la Fundación SIIC, se llevó a cabo una exposición magistral a cargo del Dr Guillermo Fábregues, presidente de la Sociedad Argentina de Cardiología. Esta actividad se realizó en el aula magna del Hospital General de Agudos J. A. Fernández, de la Ciudad de Buenos Aires.
Los contenidos completos de la exposición se encuentran disponibles en
https://www.youtube.com/watch?v=i3q5sqMTmW0&list=UUphdUouR2ksBQkCwOORnW7w
¿Se puede criticar a una guía? Actualmente contamos con varias guías sobre hipertensión arterial (HTA): 3 norteamericanas, la europea, la NICE, la de Sociedad Argentina de Cardiología (SAC), la latinoamericana y la canadiense. ¿Cuál de estas guías? En este sentido, éste es un espacio no de información sino de reflexión. Se dice que la muerte de una persona es triste y lamentable, mientras que la muerte de millones es sólo una estadística. Podemos pensar, en primer lugar, que como médicos tratamos un paciente, no tratamos el 30% ni millones de personas; nuestra responsabilidad es un paciente. Obviamente, las sociedades científicas, el ministerio de Salud Pública tienen la responsabilidad de los millones, pero para los médicos lo importante es el paciente que tienen enfrente. La visión tradicional de HTA es: cifras de presión arterial (PA), daño de órgano blanco y las dos principales complicaciones, accidente cerebrovascular (ACV) e insuficiencia cardíaca (IC). En este sentido, en un estudio de Medicare, la supervivencia luego de un ACV fue del 66% a dos años y del 51% después de un segundo ACV. En un estudio sueco, se verificó un 75% de mortalidad a 10 años luego de un ACV. Es decir, esto representa la principal complicación del paciente hipertenso. La otra complicación es la IC. En el año 2000, Karl Swedberg comentó que en el estudio CONSENSUS, del año 1987, se demostró la importancia de los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) en el tratamiento de la IC. Sin embargo, agrega Swedberg, luego de 10 años todos los pacientes de este estudio habían fallecido. Sin embargo, este estudio fue llevado a cabo hace casi 30 años; por ello, en noviembre de 2011 impacta la publicación del seguimiento del estudio ALLHAT. Éste es un estudio sobre 30 000 pacientes hipertensos de EE.UU., que se cerró en el año 2003. Se comparó amlodipina, lisinopril y clortalidona. En esta investigación hubo 1 761 pacientes que tuvieron IC durante el seguimiento, de 8.9 años. Al finalizar, 1 348 pacientes habían fallecido, es decir, el 80%. Debemos destacar que esto fue en EE.UU., tres años atrás, con el mejor tratamiento en pacientes hipertensos. Por ello, y de acuerdo con mi visión personal, la HTA es la gran subestimada de las enfermedades. El 35% de la población adulta es hipertensa, es decir, 1 de cada 3 adultos. La HTA no controlada es una enfermedad premaligna; tanto la hipertrofia como la proteinuria serían equivalentes a marcadores tumorales, y las dos complicaciones más importantes de la HTA, el ACV y la IC, son tan malignas como el cáncer, ya que una vez que las personas presentan ACV o IC, a los 10 años el 80% de ellas fallece. Es decir, hablamos de una enfermedad muy frecuente que es la principal causa de muerte, ya que una vez que surge alguna de estas complicaciones (ACV o IC), la mortalidad es tan alta que llega al 80% a los 10 años. Todo esto se evita, en gran medida, controlando la PA. Por ejemplo, en un estudio sueco, de 129 pacientes con ACV, 128 no tenían la PA controlada en el momento del ACV. En este sentido, daré como ejemplo tres experiencias distintas –España, Canadá y Argentina–, con respecto al control de la PA. En España, de 2002 a 2010 hubo un incremento significativo del control de la PA, una reducción significativa de la indicación de monoterapia y un aumento franco del tratamiento combinado. Es decir, que para controlar la PA, la gran mayoría de las veces se requieren dos o más fármacos. Por su parte, en los últimos 20 años en Canadá lograron un 64% de control de la PA. Esto se logro de dos maneras: con educación y con el incremento de la indicación de fármacos antihipertensivos. Con esta estrategia se logró mejor control y, lo más importante, una reducción muy significativa del ACV, el infarto de miocardio y la IC. Por eso, el mensaje es muy simple: controlar es prevenir infartos y ACV, ya que a los 10 años de haber sufrido un ACV o un infarto fallece el 80% de los pacientes. En Argentina se llevó a cabo el estudio RENATA (Registro Nacional de Hipertensión Arterial). Sabemos que en el 75% de los casos de pacientes hipertensos deben administrarse dos o más fármacos. En Argentina se implementa monoterapia, en el 71% de los casos. De acuerdo con las guías, la combinación preferida es un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), un antagonista de los receptores de angiotensina 2 (ARA 2) y un diurético o un bloqueante cálcico; también hay una combinación menos efectiva: IECA o ARA 2 con un betabloqueante (BB). En nuestro país usamos la menos efectiva: monoterapia. Sobre esta base, debemos analizar qué resultados se obtuvieron con esta estrategia. Tenemos un 25% del control, aunque sabemos que podemos alcanzar el 64%, e incluso el 80% o 90%; por lo tanto, lograr un 25% de control no es lo adecuado. Así, de esto se tratan las guías: con la misma información y el mismo estudio, uno dice A y el otro dice Z y ambos afirman que “todo se basa en la evidencia”, cuando sabemos que la evidencia es una sola. Lo que buscamos al utilizar una droga, no es que reduzca la presión sino que disminuya la mortalidad. Al respecto, se cuenta con tres diuréticos: por un lado la clortalidona y la indapamida, que demostraron su efectividad en forma absoluta, y por el otro, la hidroclorotiazida; lo paradójico es que en Argentina utilizamos esta última. En cuanto al lugar de los BB hoy en la HTA, se utilizan muy poco en la HTA no complicada, y un 100% en los pacientes con HTA posinfarto, arritmia, angina de pecho o IC. También tiene indicación de medicación el paciente joven, de 45 a 50 años, que presenta 95 lpm. En estos casos deben utilizarse BB vasodilatadores, ya sea carvedilol o nebivolol, pero siempre con la condición de que no provoquen alteraciones metabólicas. Frente a un paciente en estadio I, se debe controlar a los tres meses, indicar cambios en el estilo de vida y alentar la monitorización domiciliaria. Si después de tres meses el paciente sigue hipertenso, debe ser tratado. En estadio II se debe indicar preferentemente dos fármacos y alentar la monitorización domiciliaria de la presión arterial (MDPA), con un equipo automático validado, con el que se considera el promedio de las dos últimas tomas de PA de tres posibles. El concepto es el siguiente: los pacientes de bajo riesgo van a requerir monoterapia; los de alto riesgo y los resistentes conforman más o menos un 75% de los casos, es decir, la gran mayoría de los pacientes que observamos en la práctica diaria. Ante todos estos datos, comprobamos que en Argentina la HTA no se controla en forma adecuada, ya que en el 71% de los casos se utiliza un solo fármaco. En cuanto a la forma de combinar fármacos, la pregunta no es “qué combinar” sino “a quién tratar”. Nos inclinamos por un diurético en pacientes con antecedentes de IC e HTA sistólica, y por un bloqueante cálcico en pacientes con angina de pecho o arteriopatía e HTA sistólica. Conceptualmente, cuando el músculo está mal, el diurético o la combinación son ideales. Frente a un paciente con enfermedad vascular periférica o ante un sujeto coronario, es mejor la combinación con un bloqueante cálcico. Sin embargo, finalmente se utilizan los tres tipos de fármacos. Recientemente, el Profesor Zanchetti publicó un metanálisis que incluyó a 245 885 pacientes de 68 ensayos clínicos, entre los años 1966 y 2013, que demostró que el tratamiento de la HTA produjo una reducción altamente significativa de la incidencia de ACV del 36%, de insuficiencia cardíaca del 43%, de eventos coronarios del 16% y una disminución de la mortalidad cardiovascular y total del 18% y el 11%, respectivamente. De acuerdo con las diferentes guías –europea, norteamericana y británica–, las combinaciones a utilizar son completamente distintas: en una de ellas se sugiere bloquear con un bloqueante cálcico, en otra se recomienda bloquear con un diurético o bloqueante cálcico y en la tercera, con el fármaco que resulte más conveniente según el criterio del médico tratante. Con respecto a las metas de PA, en el paciente diabético el Joint National Committee indica un objetivo de 140/90 mm Hg, las normas europeas señalan 140/85 mm Hg y la American Diabetes Association (ADA) recomienda 140/80 mm Hg. Es interesante ver que con la misma información y el mismo estudio las metas son distintas. A esto lo comparo con un GPS: a veces indica doblar a la derecha y momentos después recomienda doblar a la izquierda, por lo que esto nos hace sentirnos desconcertado, ya que el mismo aparato nos indica ir en una dirección o en otra. Nuestro primer pensamiento es que no debe funcionar correctamente. Por lo tanto, prescindimos del GPS y preguntamos en algún sitio cómo llegar a destino. Lo que quiero decir, es que se pierde la fe en el aparato, que cuando funciona es excelente, pero que cuando permanente indica caminos opuestos no le creemos más. Éste es el problema de fondo que creo está sucediendo: las guías, en vez de orientarnos, están comenzando a confundirnos, y cuando lo hace, dejamos de creer en ellas, porque pensamos que en ello hay intereses económicos, están involucrados la industria, los ministerios, los diferentes países, los sistemas de salud, etcétera. Por ejemplo, las guías norteamericanas señalan que en los pacientes de menos de 80 años la PA debe ser de 140/90 mm Hg y en los de más de 80 años, de 150/90 mm Hg. El Joint National Committee, por su parte, generó mucha controversia: en pacientes menores de 60 años, la PA debe ser de 140/90 mm Hg, mientras que en mayores de 60 años, debe ser de 150/90 mm Hg. Es decir, que en una persona de 62 años, el objetivo es mantenerla con menos de 150 mm Hg. Esto provocó muchas críticas, ya que cómo puede explicarse al clínico, al cardiólogo y al paciente que si bien se considera HTA ante una PA de 140 mm Hg, el objetivo terapéutico en una persona de 62 años es una PA de 145 mm Hg, es decir, valores en el rango de HTA. O se cambia la definición de HTA o en las metas propuestas hay cierta contradicción. Como mencioné, este es un espacio de reflexión, en el que cada uno tiene que llegar a su propia conclusión. Por ello, hago referencia a la Torre de Babel, con toda la gente hablando diferentes idiomas. Pieter Brueghel, pintor del siglo XVI, representó la torre de Babel inspirado en el Génesis: “El Señor castiga la vanidad y confunde a la gente cuando comienza a construir una torre tan alta que llegue al cielo.” Esto puede compararse con la vanidad de las sociedades científicas: cada una quiere su guía y sus propias recomendaciones. Lamentablemente, todo esto nos confunde y lo peor que puede pasar es que cada uno elabore sus propias normativas. En relación con la HTA, otro concepto que propongo es el de los mitos que matan. El primer mito se refiere a la idea de presión nerviosa; el segundo mito, a que las estatinas destruyen los músculos y el hígado. Casi el 100% de los pacientes afirman que su PA es nerviosa: “Cuando veo al médico con guardapolvo blanco, mi presión aumenta”. También el 100% de los pacientes abandona el uso de estatinas dentro del año, supuestamente debido a su creencia de los efectos adversos que producen. En conclusión, estoy convencido que si controlamos la PA de nuestros pacientes con fármacos y con educación, vamos a lograr que aquellos –sin ACV, IC o diálisis– no solamente vivan más años, sino que, y esto es lo más importante, disfruten cada día.
