DEFICIENCIA DE VITAMINA D EN MUJERES OSTEOPORÓTICAS CON SOBREPESO U OBESIDAD

Maria Silvia Larroudé¹,Maria Susana Moggia²,Giselle Lichtcajger³,Marta Perez Sainz⁴ y Zulema Man⁵

¹Médica, reumatóloga y osteóloga, Centro TIEMPO, Hospital César Milstein, Buenos Aires, Argentina
², Médica, ginecóloga, Centro TIEMPO, Hospital de Clínicas, Buenos Aires, Argentina
³, Médica endocrinóloga, Centro TIEMPO, Buenos Aires, Argentina
⁴, Estadística, Centro TIEMPO, Buenos Aires, Argentina
⁵, Médica endocrinóloga y osteóloga, Centro TIEMPO, Buenos Aires, Argentina

Buenos Aires, Argentina (SIIC)

La obesidad se asocia con deficiencia de vitamina D y, al igual que la osteoporosis, se trata de un problema creciente en salud pública. Se ha visto que los metabolitos de la vitamina D tienen influencia en la producción de adipoquinas y en la respuesta inflamatoria en el tejido adiposo.

En la actualidad, la obesidad (OB) constituye una epidemia mundial que se asocia con significativa morbilidad y mortalidad, con un aumento en el costo socioeconómico que conlleva a la disminución de la actividad física y a un aumento de la vida sedentaria.

Altera la absorción, el metabolismo, la distribución y la excreción de los nutrientes, mientras que la adiposidad afecta el depósito y disponibilidad de los nutrientes.

En el mundo 250 millones de adultos son considerados obesos con un índice de masa corporal (IMC) > 30 kg/m2 según la OMS. La National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) muestra que el 65% de la población adulta norteamericana presenta sobrepeso (IMC > 25 kg/m2 y hasta 30 kg/m2). La OMS calcula que para 2015 habrá 2 300 millones de adultos con sobrepeso y 700 millones serán obesos.
La vitamina D (VD) es esencial para la salud ósea y musculoesquelética, y junto con el calcio, la parathormona (PTH) y la calcitonina, es un regulador de la estabilidad del metabolismo fosfocálcico.

Nuestro objetivo fue establecer la prevalencia del déficit de vitamina D (VD) en una población de mujeres postmenopáusicas (MPM), osteoporóticas, con sobrepeso y OB (clasificación OMS).

La OP es también un importante problema de salud pública, que se caracteriza por excesiva fragilidad esquelética y susceptibilidad a fracturas de bajo trauma. La OP genera más de 1.500.000 de fracturas osteoporóticas en Estados Unidos, incluyendo 300 000 fracturas de cadera y 700 000 fracturas vertebrales.

En la Argentina el porcentaje anual de fracturas es de 488/100 000 en mayores de 50 años y la prevalencia de fracturas vertebrales en el mismo rango etáreo es del 16.20%. Asimismo 2 de 4 mujeres tienen osteopenia, 1 OP y una es normal medida por densitometría mineral ósea.
En general se acepta que la obesidad tiene un efecto protector sobre el tejido óseo, sin embargo algunos estudios han revelado lo contrario: que la obesidad no es tan beneficiosa o tiene un efecto negativo sobre la osteoporosis, ya que se han observado cierto tipo de fracturas de bajo trauma y los pacientes OB presentan menores niveles séricos de vitamina D. Se ha descripto que sólo 10.6% de las personas entre 20 y 49 años con sobrepeso y OB tienen valores > 36 ng/ml de VD.

Nuestro objetivo fue evaluar la prevalencia del déficit de VD y la presencia de sobrepeso y OB no mórbida en una población de 397 MPM, osteoporóticas, de la ciudad de Buenos Aires, con una edad promedio de 65 años excluyendo pacientes con patología secundaria. Detectamos que el 45.3% tenían sobrepeso y el 14.9% OB.

No observamos deficiencia de VD (< 10 ng/ml) pero en las pacientes con OB, el 44.8% (n = 26) presentaron valores de VD < 20 ng/ml (insuficiencia), 41.4% (n = 24) entre 20-30 ng/ml (hipovitaminosis), y 13.8% (n = 8) entre 30-40 ng/ml (valor deseable). El porcentaje de mujeres con OP y OB, con 25-OH-VD < 20 ng/ml comparado con el grupo de sobrepeso y normopeso fue estadísticamente significativo (prueba de Pearson, chi cuadrado, p = 0.00048 y test exacto de Fischer, p = 0.0006).
En las mujeres con sobrepeso, 23.9% (n = 43) presentaron valores de VD <20 ng/ml, 53.3% (n = 96) entre 20 y 30 ng/ml y sólo 22.2% (n = 40) entre 30 y 40 ng/ml y 0.6% (n = 1) > 40 ng/ml.

En el grupo de pacientes con NP, 22.5% (n = 34) tuvieron valores de VD que fueron < 20 ng/ml, 47.7% (n = 72) entre 20 y 30 ng/ml, 24.5% (n = 37) entre 30 y 40 ng/ml y 5.3% (n = 8) > 40 ng/ml.
En las MPM con BP, 12.5% (n = 1) tuvieron valores de VD < 20 ng/ml; 75.0% (n = 6) de 20-30 ng/ml, y 12,5% (n = 1) de 20-30 ng/ml.

En los últimos tiempos se está estudiando la fisiopatología del incremento de la fragilidad ósea en individuos obesos y se ha detectado:
Aumento de producción de adiponectina por la grasa visceral y citoquinas proinflamatorias que generan efectos adversos en el hueso
Relación inversa entre la grasa visceral y la DMO
Disminución de producción de leptina
Incremento de la grasa que se asocia con resistencia a la insulina
La insulina tiene efectos sobre las células osteoblásticas que generan aumento del RANKL y por lo tanto, aumenta la resorción ósea
La disminución de 25 hidroxi vitamina D se asocia con niveles más altos de PTH, disminución de testosterona en el hombre y aumento de menopausia precoz.

Se ha descripto deficiencia de vitamina D en el 48.7% de los casos. Los pacientes obesos tienen menor exposición a la luz solar, realizan menos actividad física y por lo tanto tienen menor nivel sérico de VD.

Es probable que se produzca el secuestro de VD por los adipocitos, que esté disminuida la producción hepática de 25-hidroxivitamina D (25OHD) debido a la esteatosis hepática, junto a una disminución de la síntesis por la piel, lo que implica la reducción de su biodisponibilidad.
El IMC está inversamente relacionado al nivel sérico de 25OHD, encontrándose en algunos casos niveles altos de PTH que pueden ser explicados por esa disminución de la vitamina D.

En nuestras pacientes con OB, sólo el 13.8% presentaban valores sufiecientes de VD (entre 30 y 40 ng/ml) y además presentaban OP.

Como es sabido se considera que el sobrepeso y la OB tienen un efecto protector sobre la OP y esto estaría fundamentado por la carga mecánica sobre el esqueleto, efectos de las células beta del páncreas y las adipoquinas. La hiperinsulinemia secundaria a la resistencia a la insulina podría explicar el aumento en la circulación de las hormonas sexuales, tales como andrógenos y estrógenos, al disminuir la producción de la globulina transportadora de los esteroides sexuales con la consiguiente disminución de la actividad del osteoclasto y aumento de la actividad osteoblástica.

La ganancia de peso en la posmenopausia generaría un aumento global de los adipocitos, los cuales son una importante fuente de estrógenos, derivados de la aromatización, que podrían preservar la masa ósea. Sin embargo, recientemente se ha mostrado en estudios epidemiológicos que la grasa corporal puede ser un factor de riesgo para fracturas y/u OP.
Se ha detectado que 1 de cada 4 mujeres postmenopáusicas con fracturas clínicas son obesas. Asimismo la obesidad es un factor de riesgo para fracturas de tobillo y miembros inferiores, con un incremento en el riesgo de caídas y reducción de la movilidad.1
Remarcamos que, en nuestra población, el 14.9% de las MPM con OP tenían OB, y 45.3% presentaban sobrepeso. Es decir que casi el 60% de las MPM estudiadas tenían exceso de peso y OP.

Existen similitudes entre la OB y la OP tales como las que describimos:
Ambas son afectadas por factores ambientales y genéticos
El aumento de edad se asocia con alta incidencia de OP y adiposidad de la médula ósea
El remodelado óseo y la adiposidad son reguladas por el hipotálamo y el sistema nervioso simpático
Los adipocitos y los osteoblastos derivan de la misma célula progenitora mesenquimática.

Consideramos que es necesario realizar diagnóstico y tratamiento adecuado de OP en pacientes con sobrepeso y OB ya que se está reevaluando su efecto protector y asimismo valorar el nivel de concentración de VD para evitar complicaciones en la salud ósea.

Red Científica Iberoamericana

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