PRIMER CASO DE FUNGEMIA POR UNA LEVADURA RELACIONADA CON CANDIDA PSEUDORUGOSA
Constanza Giselle Taverna
Departamento de Micología, ANLIS-INEI "Carlos G. Malbrán", Buenos Aires, Argentina
Buenos Aires, Argentina (SIIC)
Este trabajo informa el primer caso de fungemia por esta especie o grupo de especies y aporta información para señalarlos como potenciales patógenos humanos. Se destaca la importancia de su diferenciación de otras especies de levaduras, mediante el uso de técnicas moleculares, debido a su baja susceptibilidad a agentes antifúngicos de uso habitual.
Se presenta el primer caso de fungemia por una especie de Candida relacionada con Candida pseudorugosa. La identificación de las especies de levaduras es de importancia a nivel epidemiológico y para el tratamiento de los pacientes que cursan una infección por levaduras.
Las levaduras son patógenos oportunistas causantes de una amplia variedad de infecciones superficiales y sistémicas, principalmente en pacientes inmunocomprometidos. Entre estas infecciones, la fungemia es de gran importancia debido a su alta morbimortalidad. La identificación de levaduras al nivel de especie es de valor para el estudio de la epidemiología local y para el tratamiento de pacientes que cursan una infección, ya que se sabe que algunas especies pueden presentan resistencia a algunos antifúngicos de uso habitual. El empleo de las técnicas de biología molecular en la identificación de levaduras, y en especial la secuenciación de genes del ARN ribosomal, permite conocer con certeza la identidad de una levadura y ha llevado a la descripción de una amplia variedad de nuevas especies.
Caso clínico
En 2008, ingresa al Hospital de Clínicas José de San Martín una paciente de sexo femenino de 49 años con cefalea, síndrome vertiginoso y diagnóstico de glioblastoma multiforme. La paciente es intervenida quirúrgicamente por una recidiva tumoral y se le extrae material purulento de la duramadre que se envía al laboratorio para cultivo. Al séptimo día de internación se coloca un catéter venoso central (CVC) y se inicia tratamiento antibiótico por recuperación de Propionibacterium acnes en el material purulento. A los 20 días, la paciente presenta un síndrome febril, por lo que se realizan hemocultivos seriados y se retira el CVC. En 2 de los hemocultivos y en la punta del catéter se desarrollaron levaduras.
Materiales y métodos
Los aislamientos de levaduras fueron subcultivados en CRHOMagar Candida, y luego se realizaron pruebas para su identificación por métodos fenotípicos y genotípicos. La identificación fenotípica se realizó por medio de pruebas de fermentación y asimilación de compuestos carbonados y nitrogenados, hidrólisis de urea, crecimiento a distintas temperaturas y micromorfología en caldo extracto de malta. Los datos fueron analizados en el programa Yeast Identification Program version 3 y en la página del CBS Polyphasic identification (http://www.cbs.knaw.nl/yeast/BioloMICSID.aspx). Los estudios moleculares se
realizaron por técnicas de PCR con los primers fúngicos universales ITS1-ITS4 y NL1-NL4 que amplifican la región ITS1-5.8S-ITS 2 y el dominio variable D1/D2 del 26S, respectivamente. Los productos de amplificación fueron purificados y secuenciados para ambas hebras en un secuenciador automático. Las secuencias obtenidas fueron editadas por medio del programa BioEdit versión 7.0.0 y luego se introdujeron en el programa Nucleotide BLAST (http://blast.ncbi.nlm.nih.gov/Blast.cgi), disponible en la web, para búsqueda de homologías. Además, se estudió la susceptibilidad antifúngica de los aislamientos por medio de la determinación de la concentración inhibitoria mínima (CIM) siguiendo las recomendaciones del documento E. Def 7.1 del European Committee Antimicrobial Susceptibility Testing (EUCAST). Se estudiaron 9 antifúngicos: anfotericina B, fluorocitosina, fluconazol, itraconazol, voriconazol, ketoconazol, anidulafungina, caspofungina y posaconazol.
Resultados
En los primeros subcultivos en CHROMagar Candida se observó el desarrollo de dos colonias para cada muestra, una color rosa y otra color azul. Sin embargo, en los sucesivos subcultivos todos los aislamientos presentaron color verde que luego de 48 horas viró al azul en CHROMagar Candida. Los resultados de la identificación fenotípica fueron ambiguos entre los distintos aislamientos y orientaban a C. rugosa o C. pararugosa. Los secuencias obtenidas tanto del dominio D1/D2 como de la región ITS1-5.8S-ITS2 fueron idénticas para todos los aislamientos. El análisis comparativo con el BLAST arrojó un porcentaje de similitud del 99% para el dominio D1/D2 y del 94% para la región ITS1-5.8S-ITS2 con C. pseudorugosa. Los aislamientos demostraron ser resistentes a fluconazol, presentaron altos valores de CIM para anidulafungina y caspofungina, y fueron sensibles a anfotericina B, voriconazol, itraconazol y posaconazol.
Conclusiones
La identificación de estos aislamientos por medio de la utilización del medio CHROMagar Candida podría llevar a una identificación errónea ya que los aislamientos presentaron en el primocultivo color azul (característico de C. tropicalis) y en subcultivos sucesivos color verde (característico de C. albicans y C. dubliniensis).Cabe destacar que en general los laboratorios clínicos sólo disponen de pruebas presuntivas para la identificación de levaduras, entre las cuales el medio cromogénico CHROMagar Candida uno de los más usados.
Aunque los métodos fenotípicos para la identificación de levaduras son de gran utilidad en los laboratorios clínicos por su rapidez, la identificación de levaduras actualmente debe basarse no sólo en sus características fenotípicas sino también en sus características genotípicas, ya que éstas permiten la diferenciación de especies que presentan características fenotípicas similares.
La identificación genotípica de levaduras está basada actualmente en el análisis comparativo de la secuencia del ADN ribosomal de la cepa incógnita con la de cepas de referencia depositadas en las bases de datos públicas, como ser GenBank. En general, aislamientos de una misma especie tienen una similitud = 99% en la secuencia del dominio D1/D2 y una similitud = 97% en la secuencia de la región ITS1-5.8S-ITS2. Sin embargo, no existe un valor de corte para el porcentaje de similitud que permita determinar fehacientemente si un aislamiento pertenece o no a una determinada especie.
Los aislamientos de este informe podrían pertenecer a una especie de Candida relacionada con C. pseudorugosa. Sin embargo, son necesarios más estudios para determinar con seguridad si los aislamientos representan una nueva especie o son variantes de la misma especie.
Candida pseudorugosa fue descrita por primera vez en 2006, aislada de una muestra de esputo. Desde esa fecha no se han informado otros aislamientos de esta especie a partir de material clínico. Este trabajo informa el primer caso de fungemia por esta especie o grupo de especies y aporta información para señalarlos como potenciales patógenos humanos. Se destaca la importancia de su diferenciación de otras especies de levaduras, mediante el uso de técnicas moleculares, debido a su baja susceptibilidad a agente antifúngicos de uso habitual.
