ENTREVISTA A LA DRA. MARA LUCIA CORDEIRO
Mara Lucia Cordeiro1 y Antonio Carlos de Farias2
1, Instituto de Pesquisa Pelé Pequeno Príncipe, Curitiba, Brasil
2, Instituto de Pesquisa Pelé Pequeno Príncipe, Curitiba, Brasil
Curitiba, Brasil (SIIC)
Se presenta una entrevista acerca de las principales novedades en torno a los trastornos del estado de ánimo en niños y adolescentes, con énfasis en aspectos clínicos, epidemiológicos y terapéuticos.
¿Por qué motivo el diagnóstico de los trastornos del humor (TH) en niños y adolescentes es motivo de debate?
Até os anos 60 a psicanálise clássica era a abordagem conceptual dominante na área da psicopatologia, a qual não favorecia a existência de depressão em crianças.
De acordo com a psicanálise tradicional, para um ter depressão clinica era necessário um ego diferenciado e um superego forte, o que somente se atingia mais tarde na adolescência.
No final da década de 60 e durante os anos 70, os profissionais de saúde mental começaram a questionar, “como seria a apresentação da depressão infantil e como deveria ser tratada?”
De acordo, essa nova perspectiva a depressão em crianças era diferente da depressão em adultos, e começaram a chamar da depressão infantil de “masked depression”- com sintomas de birras, evasão escolar, comportamento anti-social. Porem, eventualmente a teoria da “masked depressão” foi considerada empiricamente e logicamente insustentável.
Uma perspectiva argumentou que a depressão em crianças apresenta características únicas e com idade especifica e TAMBÉM apresenta sintomas que estão presentes em adultos.
Por exemplo, humor disfórico e anedonia estão presentes tanto em crianças quanto em adultos.
Existe consenso en que las afecciones que integran los TH se encuentran subdiagnosticadas en estos pacientes. ¿A qué atribuye este hecho?
Sim, e as principias causas incluem a estigma, preconcepto, e vergonha dos familiares que ainda não entendem bem sobre a doença, e isso afeta tanto os adultos quanto as crianças.
É mais fácil a família aceitar um diagnóstico de câncer do que um transtorno mental.
¿Considera que el uso de criterios basados en un número fijo de síntomas puede influir sobre los profesionales que no están familiarizados con este formato de diagnóstico?
Sim, certamente, é importante considerar o prejuízo que os sintomas estão causando.
Um individuo pode apresentar vários critérios, mas se não tem prejuízo e nasa reas do funcionamento diário (no trabalho, na escola, no âmbito social) não deverá ser diagnosticado com o Transtorno.
Outro ponto importante é lembrar que o DSM (Manual Diagnostico dos Transtornos Mentais da Associação Americana de Psiquiatria ) apresenta uma categoria “Transtorno Depressivo ou Transtornos do Humor SEM OUTRA ESPECIFICAÇÃO”. Nessa categoria inclui transtornos com características que depressivas, mas não satisfazem todos os critérios para transtorno depressivo maior, transtorno distímico, transtorno da adaptação com humor depressivo,
Por exemplo: transtorno depressivo menor: episódios com pelo menos 2 semanas de sintomas depressivos, porém com menos do que os cinco itens exigidos para o transtorno depressivo menor.
De acuerdo a lo señalado en el DSM-IV, ¿cómo se clasifican los TH agudos y crónicos en pacientes pediátricos?
De acordo com o ultimo DSM os TH inclui os transtornos que tem como característica predominante uma perturbação no humor, basicamente manifestado por extremos estados de humor “altos”ou “baixos” que ocorrem por um tempo mínimo. Sintomas associados que não sejam atribuídos a nenhuma outra causa física ou outro transtorno mental.
Na maior parte, o DSM mantem a classificação dos TH debaixo duas grandes categorias: Transtornos Depressivos e Transtornos Bipolares, com transtornos bipolares subdividos em TB I e TB II. Transtornos do Humor devidos a uma condição médica geral ou induzidos por uma substancia química (medicamento, ou droga de abuso, ou exposição a uma toxina) foram colocados para facilitar o diagnostico diferencial baseado na etiologia.
É importante lembrar que o DSM especifica, que antes de poder fazer um diagnóstico de um transtorno do humor especifico, os critérios devem ser preenchidos pelo Episodio, p.ex. A característica essencial de um episodio depressivo maior é pelo período de no mínimo duas semanas, durante as quais há um humor deprimido ou perda de interesse ou prazer por quase todas as atividades.
Já para caracterizar com transtorno depressivo maior, o DSM requere a presença de um ou mais episódios depressivos maiores sem história de episódios maníacos, mistos ou hipomaníacos
Em crianças o DSM-IV, especifica que os sintomas básicos de um episódio depressivo maior são os mesmos para crianças e adolescentes, porém em crianças e adolescentes o humor pode ser irritável ou rabugento ao invés de triste ou abatido.
¿Cuál es la importancia de una historia clínica completa y detallada para el diagnóstico de los niños con TH?
O diagnóstico dos TH é essencialmente clínico. Para uma abordagem adequada, devem ser coletadas informações sobre rotina, desempenho acadêmico, aspectos existenciais, maturidade emocional, situação familiar do paciente.
É importante determinar se os sintomas não estão sendo induzidos por substâncias químicas (medicamentos, ou drogas) ou até mesmo uma intoxicação.
Como os transtornos do humor tendem a ter uma carga genética, é importante verificar se tem história familiar, principalmente o TH bipolar é altamente hereditário. Sendo assim, depressão no pai o na mãe, é considerado um preditor, é calculado que entre 20%-45% para TH leve e ate 70% para as formas severas do TH.
Por favor, describa las principales manifestaciones de estas afecciones en pacientes de edad preescolar.
É importante lembrar que a infância é um período de constantes e profundas mudanças, assim, os sinais de depressão possa se apresentar sob diferentes formas e oscilarem em intensidade.
As limitações de linguagem dificultam a criança expressar ou explicar seus sentimentos. Como conseqüência, seu comportamento se altera, torna-se triste, negativa, retraída, irritada, desobediente, e agressiva.
Também pode perder interesse ou prazer por atividades anteriormente favoritas.
Para os escolares, que hoje estão indo cada vez mais cedo para escolas, essas crianças geralmente apresentam queda do desempenho acadêmico e entrar em brigas freqüente com outras crianças.
¿Qué diferencias se observan en relación con los síntomas en pacientes adolescentes? En estos jóvenes, ¿es posible señalar que el trastorno distímico (TDI) es menor grave que el trastorno depresivo mayor?
Nos adolescentes também é observado um humor irritado, além dos sintomas cardinais de perda de interesse nas atividades, falta de energia, déficit de atenção, baixa auto-estima, distúrbio de apetite e de sono.
De certa maneira, se pode dizer que o transtorno distímico é menos severo, quero dizer menos intenso que o transtorno de depressão maior, porém é uma forma crônica e freqüente de depressão.
TDI tende a ocorrer com freqüência em adolescentes e pode ocorrer associado com outros transtornos comportamentais, como o transtorno de déficit de atenção/hiperatividade.
Estudos demonstraram que TDI tende a durar por mais de 3 anos em média, embora 90% dos casos eventualmente melhoram, TDI tende a predizir subseqüente transtorno de depressão maior ou outro tipo de TH.
Suele señalarse que algunos niños presentan un fenotipo clínico diferente de las descripciones más clásicas de los TH de la infancia. ¿En qué consiste la propuesta de incluir el trastorno de desregulación del temperamento con disforia entre las formas de TH?
Existem algumas crianças que apresentam de forma crônica e não episódica explosões de raiva, irritabilidade e agressividade, na qual o atual DSM-IV-TR não apresenta uma classificação para os mesmos.
Essas crianças não preenchem os critérios para o diagnostico do Transtorno do Humor Bipolar, mas apresentam considerável prejuízo em pelo menos um ambiente (escolar ou em casa), algumas até receberam o diagnóstico do Transtorno do Humor Bipolar.
Portanto, a proposta para o próximo DMS (quinta edição) é incluir uma nova categoria chamada transtorno da desregulação do temperamento com disforia para que essas crianças recebam ajuda também.
El suicidio es la complicación más temida entre los adolescentes y los jóvenes con TH. ¿Qué comentarios resultan de mayor importancia en este sentido?
Sim, suicídio é a terceira causa de morte entre pessoas de 10 a 24 anos, depois de acidentes e homicídio. Suicídio também deixa estresse pos-traumatico nos sobreviventes.
En el enfoque de los niños con TH, es apropiado realizar una evaluación exhaustiva del paciente ante la falta de signos patognomónicos. ¿Cuáles son los diagnósticos diferenciales más importantes del TH en la práctica pediátrica cotidiana?
O diagnóstico diferencial em crianças é essencial, pois os sintomas de agitação motora, irritabilidade, agressividade, desmotivação e reatividade emocional que ocorrem nos TH, também podem ocorrer em outros transtornos mentais, incluindo o transtorno de déficit de atenção/hiperatividade, transtornos de comportamento disruptivos, transtornos global do desenvolvimento, e em doenças sistêmicas.
Muchos investigadores consideran que la etiología de los TH es multifactorial, con componentes genéticos y ambientales. ¿Qué información pueden aportar la neurobiología y la epigenética en este sentido?
Está evidenciado que as causas dos TH e também de todos os transtornos psiquiátricos é multifatorial. Existe uma interação dos fatores biológicos, psicológicos e sociais.
Fatores genéticos foram demonstrados pela alta ocorrência de agregação familiar, por exemplo, filhos de pais portadores de depressão têm risco maior de desenvolvê-la quando comparados com os filhos de pais que não tem.
As hipóteses neurobiológicas sobre a origem dos TH derivam dos possíveis mecanismos de ação dos medicamentos que tem feitos terapêuticos nesses transtornos. Por exemplo, os medicamentos como a imipramina, que bloqueia a recaptação da dopamina e da noradrenalina na fenda sinaptica, por isso foi postulado que a dopamina e a noradrenalina estavam implicadas na etiologia da depressão.
Mas ainda existem perguntas, por exemplo, ¿porque no caso dos gêmeos idênticos, um gêmeo pode apresentar um transtorno enguanto o outro não? Estudos com gêmeos demonstram de maneira convincente que os efeitos globais de genes nos transtornos psiquiátricos esta entre 30% a 90%, mas o odds ratio para genes individuais raramente são acima de 1.2 ou 1.3. ¿Porque em alguns transtornos como no transtorno depressivo é mais prevalente nas pessoas do sexo feminino? Existe uma nova explicação para esses fatos, a epigenetica.
O termo epigenética refere-se a todas as mudanças reversíveis e herdáveis no genoma funcional que não alteram a seqüência de nucleotídeos do DNA. Inclui o estudo de como os padrões de expressão são passados para os descendentes; como ocorre a mudança de expressão espaço temporal de genes durante a diferenciação de um tipo de célula e como fatores ambientais podem mudar a maneira como os genes são expressos. A epigenética é altamente influenciada pelos fatores ambientais, sociais, e até mesmo emocionais.
Com certeza, os próximos anos serão excitantes nessa área, com novos conhecimentos e achados.
