ASPECTOS LABORATORIAIS NO DIAGNÓSTICO DA PERITONITE (EN EL DIAGNÓSTICO DE PERITONITIS) BACTERIANA ESPONTÂNEA
Thiago José Buer Reginato1 y Leila Antonangelo2
1Clinical Laboratory Division, Department of Pathology, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP), São Paulo, Brasil
2, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP), São Paulo, Brasil
São Paulo, Brasil (SIIC)
La peritonitis bacteriana espontánea es una de las infecciones más frecuentes en pacientes cirróticos con ascitis; se define por la presencia de más de 250 elementos polimorfonucleares por mm3 en el líquido ascítico, en ausencia de una fuente obvia de infección intraabdominal.
A peritonite bacteriana espontânea (PBE) é definida pela presença, no líquido ascítico, de mais (se define por la presencia, en el líquido ascítico, de más) de 250 células polimorfonucleares (PMN) por mm3, na ausência de uma fonte (en ausência de una fuente) óbvia de infecção ou neoplasia intra-abdominal. É uma das infecções mais (Es una de las infecciones más) frequentes em pacientes cirróticos com ascite, ocorrendo em (cirróticos com ascitis, y tiene lugar en) 10% a 30% dos casos, acarretando piora do (conlleva un empeoramiento del) prognóstico da cirrose com mortalidade intra-hospitalar que varia de 10% a 50% quando se trata de primeiro episódio de PBE. A PBE pode desenvolver-se lentamente ou manter-se subclínica até o surgimento de sintomas como febre e dor (evolucionar lentamente o permanecer subclínica hasta la aparición de síntomas como fiebre y dolor) abdominal. Devido à apresentação clínica frequentemente pobre em sinais e sintomas, a paracentese diagnóstica é recomendada em (en los signos y síntomas, la paracentesis diagnóstica se recomienda en) todas as admissões hospitalares de pacientes com ascite de início recente ou, com piora do quadro clínico. Como o diagnóstico e tratamento devem ser estabelecidos o mais precocemente possível, o critério da contagem (lo más temprano posible, el criterio de recuento) de neutrófilos permite o inicio da terapia poucas horas após a paracentese, enquanto se aguarda o resultado dos testes (luego de la paracentesis, mientras se espera el resultados de los análisis) microbiológicos. Para esta contagem celular é necessário que a amostra seja coletada (recuento de células es necesario que se tome la muestra) diretamente em tubo contendo EDTA (tampa roxa) para evitar a formação de fibrina e grumos celulares. O método convencional de contagem global e diferencial de células em líquidos cavitários é a microscopia óptica associada à câmara de contagem manual. Alternativamente, a contagem celular automatizada pode ser realizada, caso haja garantia de que o (si hay seguridad de que el) equipamento utilizado apresente acurácia adequada para análise (presenta exactitud adecuada para el análisis) de líquidos que eventualmente apresentem baixa celularidade. Após a contagem em câmara, uma alíquota do líquido ascítico é centrifugada e com o sedimento obtido são (se centrifuga y con el sedimento obtenido son) preparadas lâminas (em geral coradas com corantes [generalmente se tiñen con colorantes] panópticos tipo Leishmann e/ou Giemsa), para que se processe a contagem diferencial de leucócitos. O uso de fitas reagentes para esterase leucocitária (El uso de tiras de reactivos para esterasa leucocitaria), tradicionalmente utilizados em amostras de urina como teste rápido para screening diagnóstico de infecção do trato urinário, não deve substituir a contagem celular no diagnóstico de PBE. É válido ressaltar que apesar de o (Vale la pena señalar que, aunque el) cut-off de 250 PMN/mm3 oferecer a maior sensibilidade para diagnóstico de PBE, há relatos de que a especificidade máxima é alcançada quando se considera um (hay informes de que se logra la máxima especificidad cuando se considera un) cut-off de 500 PMN/mm3. A priori, amostras coletadas por punção traumática não são ideais (punción traumática no son ideales) para aplicação do critério diagnóstico por contagem celular. No entanto, no caso de (Sin embargo, en caso de) líquido ascítico hemorrágico (> 10 000 hemácias/mm3), por punção traumática ou não, deve-se ajustar a contagem de PMN (subtraindo-se um [restando un] PMN para cada 250 hemácias contadas) antes de se classificar o caso como provável PBE. Nos casos em que haja predominância linfocitária na amostra (En aquellos casos con predominio de linfocitos en la muestra), deve-se considerar a possibilidade de peritonite tuberculosa, neoplasia, insuficiência cardíaca congestiva e mixedema.
As análises bioquímicas no líquido ascítico requerem amostra coletada em tubo seco sem aditivo ou tubo com gel separador e ativador de coágulo (tampa vermelha/amarela) (tapa roja/amarilla). O painel bioquímico mínimo deve incluir proteína total, albumina, glicose, amilase e desidrogenase lática. Se o diagnóstico de cirrose não é (Si el diagnóstico de cirrosis no es) clinicamente evidente, a hipertensão portal pode ser atribuída como causa da ascite quando o gradiente (cuando el gradiente) de albumina (albumina soro- albumina do líquido ascítico) for = 1.1 g/dl, com 97% de acurácia. Exames laboratoriais como pH, lactato e desidrogenase lática não são úteis (no son de utilidad) para discriminar PBE de outras causas de ascite. Entretanto, estudos recentes sugerem que em ascites neutrofílicas, a probabilidade de uma causa secundária aumenta quando o líquido apresenta proteína > 1.0 g/dl, glicose < 50 mg/dl, desidrogenase lática > 225 mU/ml, fosfatase alcalina > 240 U/l e antígeno carcinoembrionário > 5.0 mg/ml. O conteúdo protéico do líquido ascítico reflete o grau de opsonização e pode predizer a (el grado de opsonización y puede predecir la) probabilidade de desenvolvimento de PBE. A incidência de PBE em líquido com nível de proteínas totais superior a 1.5g/dl é inferior a 1%. No entanto, a incidência sobe (Sin embargo, la incidencia se incrementa) para 27%-41% quando a concentração proteica é menor que 1.0 g/dL. Marcadores sanguíneos de disfunção hepática, como bilirrubina elevada e plaquetopenia, também estão associados com maior risco (con mayor riesgo) de PBE. O principal mecanismo fisiopatológico envolvido na PBE é a translocação (es la translocación) bacteriana para linfonodos mesentéricos, destacando-se como principais patógenos envolvidos, a Escherichia coli, a Klebsiella pneumoniae, cocos gram positivos e outras Enterobacteriaceae. Nesta condição, uma alíquota de amostra coletada em tubo seco estéril deve ser enviada para bacterioscopia (coloração de Gram); entretanto, a baixa positividade deste exame impõe que a cultura (sin embargo, la baja positividad de esta prueba requiere que el cultivo) bacteriana do líquido ascítico seja mandatória e realizada através da inoculação da amostra em balões de hemocultura à beira do leito (de la muestra en frascos de hemocultivo en la cabecera), previamente à antibioticoterapia. A hemocultura pode ser realizada simultaneamente, devido à frequente presença de bacteremia em pacientes com PBE (30% a 58%). Cultura e PCR para M. tuberculosis devem ser solicitados caso haja indício clínico ou epidemiológico de infecção por micobactérias. Os resultados da cultura bacteriana aeróbia e anaeróbia geralmente demoram de 2 a 3 dias para serem disponibilizados (en general, tardan 2 a 3 días para estar disponibles), podendo ser positivos mesmo em líquidos com número inferior a 250 PMN/mm3, situação denominada bacterascite. É válido nestes casos, realizar uma nova punção (Es válido en estos casos, realizar una nueva punción) para verificar a evolução do processo infeccioso, solicitando nova cultura e nova contagem celular. Deve ser enfatizado ao médico solicitante, da necessidade de envio da amostra ao laboratório tão logo seja realizada a paracentese, a fim de se evitar que erros pré-analíticos relacionados ao tempo decorrido entre coleta e análise e à (tan pronto se realiza la paracentesis con el fin de evitar errores preanalíticos relacionados con el tiempo transcurrido entre la recolección y el análisis y la) temperatura de armazenamento interfiram no desempenho dos resultados. Cabe ressaltar que o manejo clínico da PBE depende majoritariamente dos resultados de exames laboratoriais. Neste contexto, é fundamental a interação do laboratório clínico com a equipe médica do (es fundamental la interacción del laboratório clínico con el equipo médico del) hospital, a fim de proporcionar ao paciente um diagnóstico preciso no menor tempo possível e com melhor custo-efetividade (y con mejor costo-efectividad) para a instituição gestora dos recursos.
