COMPORTAMIENTO EPIDEMIOLÓGICO DE LA RABIA HUMANA EN EL ESTADO ZULIA-VENEZUELA
Maria Alcira Luzardo de la V1,Nelis del Pilar Barboza Atencio2,Soledad Guadalupe Briceño Alvarez3 y Cecilia Lopez Castillo4
1Servicio de Epidemiología del Instituto Regional de Investigación y Estudios de Enfermedades Cardiovasculares, Facultad de Medicina, Universidad del Zulia, Maracaibo, Venezuela
2Médico Cirujano, Universidad del Zulia, Maracaibo, Venezuela
3Médico Cirujano, Universidad del Zulia, Maracaibo, Venezuela
4Médico Cirujano, Universidad del Zulia, Maracaibo, Venezuela
Maracaibo, Venezuela (SIIC)
La rabia ha sido un importante problema de salud pública en el Estado Zulia, Venezuela. El 80% de los casos no efectuó consulta posexposición, por lo que no recibió inmunoprofilaxis oportuna. Para la confirmación diagnóstica se utilizó inmunofluorescencia directa.
La rabia ha constituido un importante y trascendente problema de salud pública, en el Estado Zulia, representando durante los últimos años, la zona geográfica de Venezuela con mayor incidencia de casos animales y humanos; registrándose como consecuencia de esta enfermedad, 25 muertes humanas durante el período enero 1993 - junio 2009.(1)
El estado Zulia se encuentra ubicado en el área occidental del país, con una población humana para el año 2008 de 3.821.068 habitantes y una población canina estimada en 644.277 perros(2), caracterizada por una proporción significativa de perros callejeros y/o domésticos con hábitos callejeros.(3)
Este estudio incluyó una muestra conformada por la totalidad de los casos-muertes confirmados como rabia humana en el estado Zulia durante el período enero 1993 - junio 2009 (n = 25), con un rango de edad entre 2 - 57 años, de ambos sexos (17 masculinos y 8 femeninos), procedentes de 7 municipios con incidencia de casos durante este lapso: Maracaibo, San Francisco, Cabimas, Lagunillas, Mara, Páez y Machiques. Los datos fueron tomados de los Informes epidemiológicos de casos de rabia, de la Unidad de Vigilancia Epidemiológica de la Dirección de Epidemiología del estado Zulia.(4)
La prueba utilizada para la confirmación de los casos, realizada por el laboratorio de rabia de la Coordinación Regional de Zoonosis, fue la Inmunofluorescencia Directa (IFD) reconocida por ser la más rápida y fidedigna de todos los test diagnósticos disponibles. Esta se efectúa sobre muestras de tejido encefálico del paciente mediante la utilización de anticuerpos marcados con un flurocromo, debido a que en la rabia, a diferencia de otras virosis, la presencia de proteínas virales (antígenos) son evidenciables antes en el tejido nervioso que en la sangre dada la seroconversión tardía.(5,6,7)
El estudio epidemiológico, observacional y descriptivo efectuado, permitió conocer los siguientes resultados: El grupo de edad más afectado por rabia humana durante este período fue el comprendido entre 2 - 10 años, (n = 15) [mediana = 9], lo cual representa el 60% del total de los casos, con una mayor incidencia en el sexo masculino, (n = 17), lo que corresponde al 68% del total de los casos.
El 40% de los casos (n = 10), adquirieron la infección en el municipio Maracaibo y 20% (n = 5), en el municipio San Francisco, los cuales constituyen por su proximidad una misma área geográfica y concentran según estimaciones para el año 2008, el 44,59% de la población canina del estado. Ambos municipios totalizan el 60% de los casos registrados durante el lapso estudiado.(8(
En relación al mecanismo de transmisión, el 72% de los pacientes estuvo expuesto a mordedura(s), todas ocasionadas por perros con excepción de un caso mordido por un animal diferente .El 12% de los casos(n = 3), negaron haber sido mordidos, pero refirieron haber tenido contacto con perros con conductas agresivas. No obstante, en el 16% de los pacientes(n = 4) no pudo determinarse su condición de mordido ni de contacto.
El total de las mordeduras cumplieron con los criterios de gravedad según localización anatómica y/o por la condición del animal mordedor.(9) El período de incubación promedio calculado en base a 21 casos en quienes pudo determinarse fecha de exposición, fue de 38 días.
El cumplimiento con una consulta a algún establecimiento de salud posterior a la exposición (mordedura y/o contacto), solo fue cumplida por el 20% de los casos(n = 5). El 80% de los casos no asistieron a consulta(n=20) y por este motivo, no recibieron en forma oportuna la aplicación del suero ni la vacuna. Del total de pacientes que asistieron a la consulta post exposición(n=5), solo 2 recibieron suero antirrábico y abandonaron la inmunoterapia con 2 y 3 dosis de vacuna cumplidas respectivamente. Los 3 pacientes restantes, no recibieron suero por no disponerse del producto ni en el estado ni en el país al momento de la consulta. De estos últimos 3 casos, 1 abandonó al tratamiento con 2 dosis de vacuna cumplidas y los 2 restantes permanecieron bajo inmunoterapia cumpliendo con 6 y 7 dosis respectivamente. Tasa de abandono del tratamiento: 60%.
Del total de casos, sólo el 20% (n = 5), fue ingresado con el diagnóstico de rabia humana.
La toma de improntas corneales procesadas bajo la prueba de Inmunofluorescencia, fue realizada en todos los pacientes durante su hospitalización, resultando positiva en solo un (1) caso. 23 pacientes (92%), fueron confirmados post-mortem, a través de la prueba IFD y solo un (1) paciente, procedente del municipio Mara, fue concluido por diagnóstico clínico -epidemiológico sin información en los registros que justifique la no realización de la prueba directa. En este paciente, tampoco pudo verificarse su condición de mordido y/o contacto.
Todos los pacientes fallecieron observándose una tasa de letalidad del 100%.
En relación a este último resultado, merece la pena destacar que la importancia de la rabia para la salud pública, no radica en el número de casos captados por los sistemas de vigilancia epidemiológica, los cuales suelen ser relativamente reducidos, sino en la alta letalidad que esta enfermedad alcanza. (8)
Aún cuando la infección rábica no suele ser reversible y es considerada universalmente como fatal,(10)durante el año 2004 un paciente en Wisconsin (USA), recibió un nuevo tratamiento convirtiéndose en el primer sobreviviente de rabia documentado, sin antecedentes de profilaxia preexposición o post exposición, creando expectativas sobre nuevas intervenciones exitosas, pese a que posteriormente, 2 nuevos pacientes fueron sometidos a una terapia similar sin los mismos resultados .(10,11) No obstante, la importancia del diagnóstico temprano se magnifica, cuando él mismo es quien genera la instauración del tratamiento profiláctico en otras personas expuestas(12) y el inicio de las medidas de control necesarias sobre la población canina o de otra especie animal en el área involucrada. Una oportuna atención de los pacientes expuestos evitaría el 100% de los casos.
El diagnóstico de la rabia en un paciente con sintomatología compatible, está basado en la presunción clínica. Es fundamental que en nuestro medio, el médico considere la rabia entre las posibilidades diagnósticas, ya que mientras el paciente permanece vivo, el protocolo utilizado solo incluye como prueba diagnóstica la toma de impresiones corneales para ser procesadas bajo la técnica de inmunofluorescencia, con una sensibilidad diagnóstica extremadamente limitada, por lo que un resultado negativo no descarta la posibilidad de la infección. (12) Un interrogatorio minucioso en la mayoría de las oportunidades, permitirá identificar el antecedente de exposiciones a mordeduras, lameduras o contactos con animales con conductas sospechosas con la consecuente implementación temprana y completa de la inmunoprofilaxia y la aplicación de la totalidad de las medidas de control requeridas sobre contactos(9,13) y población canina.
La rabia humana transmitida por perros se puede eliminar mediante correctos controles y vacunación de la población canina (5) para lo cual se han venido realizando grandes esfuerzos a través de la Coordinación Nacional y Regional de Zoonosis(8), a través del incremento progresivo de la cobertura vacunal con antirrábica canina, no obstante,el conocimiento por parte de la comunidad, sobre las posibilidades de transmisión de la rabia a través de una mordedura de un perro, u otro animal salvaje, es un factor crucial para la prevención de la enfermedad, ya que el lapso de tiempo que media entre la inoculación del virus y la invasión neural es quizá el único período, en el que el tratamiento profiláctico posterior a la exposición, pueda dar resultados satisfactorios.(12,14)
