CURVAS DE GANANCIA DE PESO EN EMBARAZADAS ARGENTINAS SANAS
Elvira Beatriz Calvo
Dirección Nacional De Maternidad E Infancia, Ministerio De Salud, Buenos Aires, Argentina
Buenos Aires, Argentina (SIIC)
El objetivo de este estudio fue crear curvas de referencia de la ganancia de peso y del índice de masa corporal (IMC) en embarazadas adultas sanas de Argentina.
La importancia de evaluar el estado nutricional de la embarazada se relaciona no sólo con su propia salud, sino también con la promoción de un adecuado peso del recién nacido.
En la práctica clínica se utilizan habitualmente gráficas o tablas que permiten monitorear si el aumento de peso de una mujer a lo largo de su embarazo es apropiado. No existe un consenso acerca de un instrumento único recomendable en todo el mundo, y algunos de los que se utilizan en América latina fueron desarrollados hace dos o tres décadas, cuando las recomendaciones de ganancia de peso durante el embarazo eran restrictivas y no tenían en cuenta el estado nutricional inicial.
El objetivo de este estudio fue crear curvas de referencia de la ganancia de peso y del índice de masa corporal (IMC) en embarazadas adultas sanas de Argentina.
Se estudió una cohorte de 1 439 embarazadas sanas captadas entre mayo de 2005 y diciembre de 2006 en consultorios de atención prenatal de 7 diferentes áreas urbanas de Argentina; el 56% de la población se atendía en el sector público y, el 44%, en el sector privado y de obras sociales. Para participar de este estudio, previo consentimiento informado, las mujeres debían tener entre 19 y 49 años de edad, entre 0 y 5 hijos, embarazos de feto único, sin enfermedades concomitantes, no fumar (o fumar menos de 5 cigarrillos por día), no tomar alcohol (o consumir menos de 20 g/día) y haber realizado el primer control antes de las 12 semanas de embarazo.
En la primera visita se evaluaron las condiciones socioeconómicas mediante un cuestionario, se realizó la historia clínica, se determinó la edad gestacional por FUM, y se midió la talla y el peso con instrumentos y técnicas estandarizadas. Los controles de peso se repitieron cada 4 semanas hasta el último control prenatal. Se calculó el IMC en cada control. Los datos de los recién nacidos se obtuvieron de las historias clínicas neonatales.
Las curvas de incremento de peso y de IMC para la edad gestacional fueron elaboradas para las mujeres que tuvieron hijos con peso normal al nacer, esto es entre 2 500 y 4 000 gramos, utilizando el método LMS. Este método resume las distribuciones por tres curvas que representan la mediana (M), el coeficiente de variación (S) y la curtosis (L) y permite un ajustado suavizamiento de las curvas de percentilos.
Completaron el seguimiento hasta el parto 1 090 mujeres (76%). En relación con las que no cumplieron el número suficiente de controles no hubo diferencias significativas en cuanto a edad, ingresos familiares, talla o IMC inicial.
Las mujeres de esta muestra, procedentes de 7 provincias, tenían una edad media de 27 ± 6 años, una talla media de 159 ± 7 cm, un peso pregestacional de 60.1 ± 12.5 kg, y una edad gestacional promedio al momento de la captación de 10.2 ± 2.3 semanas. El perfil social comprendió un 57% de mujeres por encima de la línea de pobreza, un nivel de escolaridad mayoritariamente secundario (incompleto 23%, completo 37%) y universitario (25%), y trabajaba fuera del hogar el 42%. De acuerdo con los criterios de inclusión, sólo 10.8% fumaban (menos de 5 cigarrillos/día) y 7.3% consumían alcohol (menos de 20 g de etanol/día).
El aumento promedio de peso a lo largo del embarazo fue de 11.9 ± 4.4 kg. Solamente el grupo que comenzó el embarazo en la categoría nutricional de obesidad (IMC > 29) presentó un aumento de peso significativamente menor (10.3 kg) que las embarazadas de bajo peso, normales o con sobrepeso, cuyos aumentos promedio estuvieron entre 12.2 y 12.1 kg.
Los recién nacidos presentaron un peso al nacer promedio de 3 237 ± 490 g, por lo que el 96.2% fueron de peso adecuado a la edad gestacional. Un 5.05% presentó un peso inferior a 2 500 gramos y un 4.7% un peso superior a 4 000 gramos, ambos grupos fueron excluidos de la población con que se construyeron las curvas.
El peso al nacer estuvo positivamente asociado con el IMC materno pregestacional y con el aumento total de peso durante el embarazo (R2 ajustado = 0.133; p = 0.0001).
Para la construcción de las curvas de peso/edad gestacional y de IMC/edad gestacional se utilizaron los datos de 7 095 controles prenatales en 984 mujeres que tuvieron hijos con peso al nacer entre 2 500 y 4 000 g.
Para seleccionar los límites en los valores de IMC a lo largo del embarazo que mejor predicen el peso normal al nacer, se utilizó una muestra auxiliar de 560 historias clínicas de control prenatal provenientes de las mismas 7 áreas geográficas, aunque de diferentes centros de atención. Los datos de IMC fueron convertidos a puntaje Z usando los valores de LMS generados en el estudio.
Utilizando curvas de ROC se determinó que los límites de ± 1 desvío estándar (DE) en el IMC tenían adecuada especificidad (84.2% y 84.9%) y sensibilidad similar a otros instrumentos de evaluación del estado nutricional materno (37.4% y 40.3%) para -1 DE y +1 DE, respectivamente, para la predicción de peso al nacer bajo y alto.
En definitiva, para la evaluación del estado nutricional en los controles prenatales se propone el uso de las curvas de IMC/edad gestacional considerando las categorías de bajo peso para las mujeres que se encuentren por debajo de -1 DE, IMC normal entre -1 y +1 DE, sobrepeso entre +1 y +2 DE, y obesidad por encima de +2 DE.
El monitoreo de la ganancia de peso durante el embarazo es un componente importante del control prenatal y en los últimos años se ha generado un particular interés por el desarrollo de instrumentos apropiados para este propósito.
Este estudio presenta una nueva gráfica de IMC para la edad gestacional basada en el seguimiento longitudinal de una cohorte de 1 090 mujeres. Su relevancia se asocia con el adecuado tamaño muestral, la amplia representación geográfica del país, el diseño longitudinal, que incluye los parámetros de los recién nacidos como criterio funcional, y la utilización de una metodología analítica moderna.
Entre los instrumentos de este tipo que se han estado utilizando en países de América latina se encuentra la gráfica de Rosso-Mardones, desarrollada en Chile en 1987 y usada también en Argentina, Brasil, Ecuador, Panamá y Uruguay. Posteriormente, Atalah y col., de la Universidad de Chile, generaron una nueva propuesta que fue adoptada por el programa de control prenatal en su país.
Las recomendaciones de ganancia de peso en el embarazo propuestas por el Instituto de Medicina (IOM) de los EE.UU. son otro instrumento usado internacionalmente. Sin embargo, han surgido algunos cuestionamientos a estas guías, que por no presentar una forma gráfica son poco utilizadas en la práctica clínica.
Recientemente, Grandi y col. presentaron un estudio longitudinal con 243 embarazadas de la ciudad de Buenos Aires, con resultados similares al presente.
El patrón de ganancia de peso observado en nuestra población es similar al que describen otras publicaciones, con bajas velocidades en las primeras semanas de gestación, una aceleración entre las semanas 20 y 24 y una desaceleración hacia el final del embarazo.
