CONSEJERÍA EN ANTICONCEPCIÓN PARA ADOLESCENTES Y JÓVENES
José María Méndez Ribas
Hospital de Clinicas José de San Martín, Buenos Aires, Argentina
Buenos Aires, Argentina (SIIC)
Se presentan los principales aspectos de la consejería en anticoncepción en ese grupo poblacional, definidad como el proceso interactivo que involucra a un profesional capacitado y a un paciente con el propósito de mejorar su nivel de funcionamiento en este tema específico.
Introducción
La consejería ha sido definida como un proceso interactivo que involucra a un consejero profesionalmente capacitado y a un paciente con el propósito de mejorar su nivel de funcionamiento en un tema específico. En este caso: regular adecuadamente su fertilidad.
De esta manera, ambos trabajan en conjunto como aliados, el primero ayuda a crecer al segundo y a resolver distintas situaciones problemáticas enseñándole a utilizar recursos internos y externos de una manera más efectiva.
Por otro lado, la salud de los adolescentes (10 a 19 años) y los jóvenes (15 a 24 años) constituye un elemento clave para el progreso social, económico y político de un país y sus necesidades y derechos deben figurar prioritariamente en la agenda del sector salud. En promedio, en las Américas, constituyen el 23% de la población.
Pero antes de explicar la metodología práctica de cómo hacer correctamente una consejería debemos definir el marco conceptual en que se desarrollará la tarea y, además, reflexionar sobre los vertiginosos cambios socioculturales y biológicos relacionados con la salud reproductiva ocurridos en las últimas décadas, especialmente en el grupo etario que nos ocupa.
Marco conceptual
Más allá de la definición clásica de salud que conocemos, debemos hoy considerarla como un proceso construido socialmente. Se reconoce así el medio social como la trama más importante que condiciona la salud, y se incluyen así elementos muy determinantes para lograrla, como el ambiente, la educación, la alimentación, el trabajo, la recreación, la justicia, todos requisitos básicos para lograr el necesario desarrollo humano. En este sentido, conocemos la gran inequidad social que aún tiene lugar en Latinoamérica en general y en nuestro país en particular. En este contexto se comprende claramente la diferencia que habrá entre la consulta sobre anticoncepción (si se produce) en nuestro consultorio personal con pacientes protegidas por un seguro médico privado, de la que haga una adolescente que concurre a una sala de primeros auxilios a 50 kilómetros de cualquier ciudad del interior.
Dentro de la perspectiva social debemos destacar el enfoque de género, en relación con el modo en que los adolescentes varones y mujeres construyen su identidad sexual a partir de los “valores” diferenciados sobre los sexos. De acuerdo con este enfoque es posible y necesario abordar la equidad de género como un importante aspecto a trabajar en las consejerías con los jóvenes.
Además, debemos considerar la salud como un derecho adquirido de los adolescentes y jóvenes, y en este sentido debemos promover el conocimiento de nuestros pacientes de las leyes que los protegen –felizmente hoy vigentes– relacionadas con la salud reproductiva.
Finalmente, adherimos al concepto que el enfoque de la salud debe estar centrado en el adolescente sano en riesgo, estimulando su capacidad de aprendizaje para el autocuidado. Ya está suficientemente demostrado el beneficio multiplicador que realizan los propios jóvenes acerca de la importancia de preservar la salud entre sus pares, para lo cual deben recibir la adecuada información de la red social en que interactúan (promotores de salud).
En este sentido, la consejería centrada en la regulación de la fertilidad constituye un capítulo muy importante dentro del sistema de atención primaria de la salud.
Cambios socioculturales y biológicos relacionados con la salud reproductiva
Ya no caben dudas acerca de los importantes cambios sociales y de costumbres relacionados con la sexualidad y la reproducción ocurridos en los últimos sesenta años, especialmente en las clases sociales medias y altas. La fuerte inserción de la mujer en los estudios terciarios y trabajos con alta responsabilidad y demanda como consecuencia de una lógica y necesaria aspiración de progreso y de hacer valer sus derechos ya está instalada en la sociedad actual, especialmente en el mundo occidental.
Uno de los “precios a pagar” por estas merecidas conquistas sociales es el postergar lo más posible la concreción de la maternidad como rol y, ya incluso en casos no aislados, simplemente anularla como proyecto de vida. Esta situación está favorecida por el desconocimiento que la mujer tiene en general de su real tiempo útil reproductivo dentro de la cultura social actual, que ha hecho de la juventud un modelo de vida “permanente”. Los espectaculares éxitos muy publicitados de los tratamientos de fertilidad asistida potencian el imaginario colectivo, especialmente el femenino, de que “a cualquier edad puedo embarazarme”. Sin dejar de reconocer el avance científico que han significado para la reproducción humana estos nuevos tratamientos, debe señalarse que no se explicita públicamente con el mismo énfasis el alto número de fracasos y el elevado costo que éstos aún tienen, para lograr así un necesario equilibrio en las expectativas que se generan.
De esta manera, actualmente los ginecólogos observamos un importante porcentaje de mujeres profesionales o con cargos ejecutivos con un intervalo reproductivo de casi 20 años entre que el aparato genital adquiere naturalmente su capacidad fértil ovulatoria (15 años) y la concreción adecuada y posible del primer embarazo (32-34 años). Esta brecha también tiene lugar entre la edad reproductiva y la edad cronológica “aparente”. El énfasis social al culto a la belleza corporal, el estímulo a la actividad física programada y el deporte, los mejores cuidados preventivos de la salud, el más equilibrado aporte nutricional y los nuevos tratamientos estéticos determinan en general que una mujer a los 40 años esté en su plenitud psicofísica, pero sabemos que lamentablemente no es así en cuanto a su salud reproductiva.
El pico óptimo gestacional promedio se ubica entre los 24 y 26 años y a partir de los 35 declina más agudamente la capacidad fértil de la mujer.
Varios siglos atrás era muy diferente el panorama social. Habitualmente, a los 18 años la mujer ya estaba casada y con hijos y su promedio de vida coincidía aproximadamente con el advenimiento de la menopausia. Sin embargo actualmente, en las clases socioeconómicas bajas, con escaso acceso a la educación formal y lamentablemente mayoritarias en nuestros países latinoamericanos, la edad reproductiva se mantiene más relacionada con el desarrollo biológico. En ellas, el hijo en sí mismo puede ser su proyecto de vida, aunque la mayoría de las veces la gestación se produce al no saber cómo postergar la reproducción.
Sobre la base de estas consideraciones surgen nuevos interrogantes.
Clases sociales medias y altas
Estos 20 años de “espera” para el intento de la primera gestación con ovulaciones interrumpidas, ¿producirán cambios biológicos y clínicos en el cuerpo femenino? En realidad, matemáticamente, a ocurrir en todo este intervalo tendrán lugar alrededor de 300 ciclos ovulatorios fértiles sin gestación, ¿es esto natural? En la práctica, como clínicos ginecólogos, podemos relacionar con esta situación diversos síntomas molestos que aquejan a la mujer y la llevan a consultar (mastalgia cíclica, tensión premenstrual, jaquecas, dismenorrea) o bien enfermedades orgánicas vinculadas con el hiperestrogenismo (endometriosis, pólipos, miomas uterinos, displasia mamaria). A ello se agrega la preocupación de evitar un embarazo no deseado durante tan largo período.
Ya hemos publicado que el promedio actual de edad de inicio de las relaciones sexuales en nuestra población adolescente escolarizada es de 15.6 años para las mujeres y 14.8 para los varones. Queda clara la urgente necesidad de implementar adecuadamente las leyes de educación sexual y procreación responsable gratuita y universal ya aprobadas por nuestro Congreso, pero lejos aún de ser efectivas en la práctica.
La contrapregunta es: ¿sería “más natural” inhibir transitoriamente este proceso fisiológico “inútil” evitando los tres picos hormonales del ciclo menstrual (estrogénico, luteinizante y progestacional) que tanto impactan sobre los órganos blanco? ¿O sería mejor y más “natural” producir una anovulación cíclica con descamación menstrual (o no) que se asemejara más a la situación hormonal de la gestación?
Ubicados en esta postura y explicitados estos conceptos habitualmente ignorados por las pacientes se logra aumentar la aceptabilidad y la adhesión a la toma de anticonceptivos hormonales, ya que lo “antinatural” ahora se transforma en natural. De esta manera, a la función inhibitoria de la ovulación de estos compuestos le agregamos el conocimiento de las otras buenas acciones clínicas que tienen: equilibrio estrógeno-progestacional en bajas dosis, hipomenorrea confortable, disminución de la tensión y dolor menstrual y prevención de enfermedades dependientes de los estrógenos (endometriosis, pólipos, miomas, quistes) y, a largo plazo, menor incidencia de cáncer de ovario, de endometrio y de enfermedad mamaria benigna.
Si llevamos a la práctica estos conceptos es imprescindible la capacitación del ginecólogo en medicina general, para que conozca al detalle las indicaciones y contraindicaciones de los diversos anticonceptivos hoy disponibles, tanto sean de barrera como hormonales. De lo que se trata finalmente, es de indicar el método ideal para cada tipo de paciente de manera personalizada, explicitando con claridad su correcta utilización y, en el caso de los hormonales, previniendo los síntomas indeseables que pueden presentarse en los 2 o 3 primeros meses de la toma. Felizmente, hoy el ginecólogo y el médico de atención primaria cuentan con muy diversas fórmulas anticonceptivas hormonales, tanto en la cantidad de etinilestradiol de los compuestos (30, 20 y 15 µg) como de los distintos progestágenos (desogestrel, gestodeno, drospirenona, dienogest).
Además, adecuar el más conveniente a cada usuaria es un verdadero ejercicio de clínica médica, lo cual requiere la capacitación necesaria para su correcta indicación y su vía de administración (oral, inyectable, transdérmica). Se busca, además del efecto anticonceptivo, neutralizar los síntomas indeseables que la mujer puede presentar (tensión premenstrual, algomenorrea, hipermenorrea, acné, seborrea, hipertricosis, sobrepeso, retención hidrosalina, cefaleas, etc.). Así el método será mejor tolerado y aceptado para conseguir un uso prolongado. En las mujeres con pareja estable esta actitud debe ir acompañada de asesoramiento respecto de cuál es la edad reproductiva más adecuada para que puedan ir planificando, dentro de lo posible, la cantidad de hijos que desean y pueden tener.
Clases sociales bajas
Diseñar de acuerdo con las condiciones socioeconómicas de la población dos posturas y estrategias diferentes relacionadas con la salud reproductiva causa, de sólo pensarlo, una irritación emocional intensa porque se trata de una injusta y ya crónica inequidad social. Pero negar la realidad sólo nos hará equivocar el plan de acción y malgastar los recursos existentes.
Después de trabajar más de 30 años simultáneamente en el hospital público y en la practica privada no dudo en expresar que las estrategias de acción, si queremos ser medianamente eficaces, deben ser diferentes.
Para ello hay que ser coherente y comulgar con la postura de que una de las armas para luchar contra la pobreza crónica es que las parejas puedan regular la cantidad de hijos que pueden sostener, alimentar y sobre todo educar de acuerdo con sus posibilidades económicas presentes.
En esta situación es poco lo que el ginecólogo puede hacer en la consulta individual si no cuenta con un respaldo institucional y profesional que lo apoye en su acción. En planificación familiar no sólo se trata de evacuar la consulta puntual sino de sostener en el mediano y largo plazo el método regulador prescrito y adoptado por la futura usuaria.
Para ello es necesario contar con consultorios adecuados, tanto en atención primaria (centros de salud) como secundaria (hospitales públicos), relacionados con la salud reproductiva en general y la planificación familiar en particular. Además deben estar equipados con el material didáctico necesario para que la mujer o la pareja comprenda correctamente las diferentes opciones de los métodos anticonceptivos con que cuenta, así como su uso correcto. Dicho consultorio, además de tener el instrumental adecuado para poder realizar exámenes clínicos y ginecólogos básicos, debe ser provisto con el suministro periódico de los diferentes anticonceptivos por parte del Ministerio de Salud para garantizar así la gratuidad del servicio ofrecido y su necesaria continuidad.
Finalmente, es muy operativo que integren dicho consultorio profesionales de otras disciplinas (médicos clínicos, enfermeros entrenados) entre los cuales destaco a la trabajadora social como una profesional muy idónea para la tarea de lograr la comprensión, por parte de la usuaria, acerca del método indicado y, sobre todo, lograr su mantenimiento en el tiempo.
En nuestro Programa de Adolescencia mejoramos notablemente el porcentaje de adolescentes que al año continuaban utilizando el método anticonceptivo adoptado cuando incorporamos la trabajadora social a nuestro equipo de trabajo.
Por todo lo expuesto queda claro que la consulta por anticoncepción se transforma en una verdadera consejería, para lo cual el profesional capacitado debe seguir una metodología de acción normatizada para que sea realmente operativa.
Consejería orientada a los jóvenes
Orientar a jóvenes es muy diferente de asesorar a adultos. Los adolescentes no han desarrollado en muchos casos la capacidad para pensar en abstracto y actúan en forma concreta sólo en su presente. Por otra parte, al momento de la consulta puede tratarse de un adolescente en etapa temprana (12 a 15 años), tardía (16 a 19) o joven (20 a 24) y necesitan atención diferenciada.
En resumen, los principios básicos de la consejería para jóvenes son:
- Centrarse en las necesidades de los adolescentes.
- Respetar a los jóvenes por lo que son, no por lo que hacen.
- La consejería no da directivas.
- Debe reconocer las fortalezas y recursos de los jóvenes.
- Prestar atención a la historia personal.
- Ofrecer información sobre salud sexual y reproductiva con confidencialidad.
Las aptitudes del consejero orientado a los jóvenes deben ser: tener conocimiento sobre salud sexual y reproductiva; habilidad para comunicar, para entrevistar y para evaluar; observar códigos de ética profesional, y conocer sus propios límites de conocimiento.
¿Quiénes deben ejercer las consejerías?
Profesionales de la salud: médicos, trabajadores sociales, psicólogos y educadores, todos debidamente capacitados.
Es conveniente además, por su efecto multiplicador, capacitar a los jóvenes para que ellos a su vez asesoren a sus pares, con resultados muy efectivos (promotores de salud).
¿Qué temáticas básicas deben desarrollarse?
Crecimiento y desarrollo normal en la adolescencia, cambios puberales y psicológicos; factores protectores y factores de riesgo del proceso adolescente; anatomía y fisiología del aparato genital masculino y femenino, ciclo menstrual, fecundación y embarazo; identidad sexual, género, sexualidad normal y patológica, enfermedades de transmisión sexual, abuso sexual; regulación de la fertilidad, métodos anticonceptivos; derechos humanos y reproductivos.
¿Dónde ejercer las consejerías?
En los llamados Centros de Salud para jóvenes, normatizados por la OMS; a nivel individual, en los consultorios médicos; en diversas actividades sociales comunitarias; en las escuelas, como actividad programada.
En la Argentina, desde 2002, la planificación familiar también es un derecho, al promulgarse la Ley 25.673 que crea el Programa Nacional de Salud Sexual y Procreación Responsable. Además, debemos agregar la reciente aprobación de la obligatoriedad de impartir educación sexual en las escuelas y también la Resolución 619 del Ministerio de Salud, que crea oficialmente el Programa Nacional de Salud Integral de la Adolescencia.
Este gran apoyo legislativo brinda a futuro un gran marco de referencia para implementar a nivel nacional la adecuada educación sexual y reproductiva de los adolescentes y jóvenes en particular.
Ahora hay que pasar de la letra a la acción. Si miramos hacia atrás con perspectiva mucho se ha hecho, pero aun más es lo que está por hacerse.
