REDUCCIÓN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR EN PACIENTES VIH POSITIVOS
Ching Yu Pai1,Daniela Calderaro2,Danielle Menosi Gualandro3,Eneas Martins De Oliveira Lima4,Isabel De Carlos Back Giuliano5,Carolina Letícia Zilli Vieira6 y Bruno Caramelli7
1Cronista invitado de SIIC, Instituto do Coração, Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, San Pablo, Brasil
2, Universidade de São Paulo, San Pablo, Brasil
3, Universidade de São Paulo, San Pablo, Brasil
4, Universidade de São Paulo, San Pablo, Brasil
5, Universidade de São Paulo, San Pablo, Brasil
6, Universidade de São Paulo, San Pablo, Brasil
7, Universidade de São Paulo, San Pablo, Brasil
San Pablo, Brasil (SIIC)
El aumento de la expectativa de vida de los pacientes VIH positivos en el marco de la terapia antirretroviral de gran actividad ha motivado una mayor exposición a las enfermedades crónicas, como la cardiopatía isquémica. Se requieren programas de prevención primaria para evitar una epidemia de afecciones cardiovasculares en estos pacientes.
Com o aumento da expectativa de vida dos pacientes HIV positivos após o uso terapia anti-retroviral combinada (HAART), estes pacientes passaram a ser expostos a doenças crônicas que afetam a população geral, como a doença arterial coronariana (DAC). A exposição ao tratamento com inibidores de protease está associada a alterações metabólicas diversas – distúrbios de perfil lipídico, intolerância à glicose, resistência insulínica e lipodistrofia, que podem estar presentes em 60 a 70% dos pacientes e contribuir para desenvolvimento precoce de doença coronariana e cerebrovascular. A proposta de substituição de esquema antiretroviral (switching) por drogas com menos alterações metabólicas é controversa e só (es controvertida y sólo) pode ser realizada por especialistas. O objetivo do nosso estudo é avaliar (evaluar) o impacto das estratégias de prevenção primária “clássicas” (farmacológicas e não-farmacológicas), aplicadas por clínicos para prevenção de aterosclerose em pacientes HIV positivos com risco cardiovascular elevado.
Trata-se de um estudo de coorte prospectivo conduzido (llevado a cabo) no ambulatório do Instituto do Coração (InCor) da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Todos pacientes mantiveram seu acompanhamento clínico com infectologistas da Casa da AIDS, pertenecente à mesma Universidade, onde eram tratados conforme as recomendações nacionais e internacionais vigentes para tratamento de AIDS. Na suspeita (ante la sospecha) de risco cardiovascular elevado, o paciente era encaminhado para ambulatório de prevenção cardiovascular. No ambulatório do InCor, onde eram feitas as avaliações cardiológicas, os pacientes eram submetidos à extensa avaliação clínica detalhada dos fatores de risco cardíacos, exame físico completo e incluídos no programa de prevenção cardiovascular.
O primeiro passo do programa de prevenção consiste em determinação do Escore (puntaje) de Risco de de Framingham (ERF). A presença de fatores de risco eram investigados detalhadamente por meio de história clínica e exame físico realizados por cardiologistas experientes. Para determinação completa de ERF foram realizadas exames laboratoriais complementares. Os níveis de colesterol total, triglicérides, HDL-colesterol e glicemia foram obtidos com 12 horas de jejum. Baseado (En base al) em risco cardíaco, os pacientes HIV positivos receberam intervenções médicas para controle de fatores de risco conforme as metas preconizadas por guidelines atuais (NCEP/ATP III e JNC-VII). O tratamento médico consistiu em intervenções não farmacológicas exclusivamente ou associação destas com medidas farmacológicas. As estratégias de tratamento não farmacológico foram baseadas em aconselhamento de modificações de estilo de vida, incluindo: dieta Step One de NCEP, exercícios físico regulares, caminhadas de pelo menos quatro dias por semana, evitar abuso de bebidas alcoólicas e parar de fumar. A orientação foi realizada pessoalmente pelo médico com ajuda de cartilhas e livretos. As modificações de estilo de vida saudável foram recomendadas a todos pacientes e as estratégias farmacológicas (medicações hipoli pemiantes e antihipertensivas) foram associadas quando necessárias. Os pacientes foram reavaliados duas a três vezes após o início do programa de prevenção conforme a disponibilidade dos mesmos.
Os pacientes tiveram sua reavaliação (reevaluación) de risco cardíaco por ERF em média cinco meses após o início de programa de prevenção e este comparado com os valores basais. Os pacientes que apresentaram modificações no esquema de tratamento antiretroviral (switching) com intuito (intento) de melhorar o perfil metabólico foram excluídos. Para os objetivos deste estudo, os pacientes foram estratificados em dois grupos: Escore de Risco de Framingham baixo (< 10%) e alto (> 10%). Este protocolo de prevenção cardiovascular em pacientes HIV positivos baseada em medidas não farmacológicas e farmacológicas foi aprovado pela Comissão de Ética da instituição e todos pacientes participantes assinaram (firmaron) termo de consentimento (consentimiento informado).
A análise descritiva dos dados clínicos foi expressa em média e desvio padrão, e foram comparados em dois momentos: pré e pós programação de prevenção. O Escore de Risco de Framingham e níveis lipídicos foram comparados por teste de Wilcoxon pareado. As proporções de baixo (< 10%) e alto (> 10%) risco de ERF foram comparadas por teste exato de Fisher. Foi adotado para todos testes estatistícos, o nível de significância de 0.05 bicaudal.
Os dados clínicos e demográficos mostraram uma alta prevalencia de fatores de risco para aterosclerose na nossa amostra (muestra) de pacientes HIV positivos: 76% eram do sexo masculino, 24% diabéticos, 32% tabagistas atuais e 95% dos pacientes estão sob terapia antiretroviral combinada, sendo que 48% dos pacientes recebiam esquema com inibidores de protease. A média do Escore de Risco de Framingham obtida no início do programa de prevenção foi de 11.94 ± 8.69 e somente 43% dos pacientes tinham perfil lipídico dentro da meta proposta por guideline de NCEP/ATPIII.
Todos pacientes receberam recomendações direcionadas a modificações de estilo de vida e em 9% dos pacientes, as intervenções se limitaram ao tratamento não farmacológico. Os outros 91% dos pacientes receberam tratamento farmacológico concomitante: tanto medicação antihipertensiva ou hipolipemiante isoladamente (aisladamente) ou associação de ambas. O uso de antihipertensivos foi necessário em 53% dos pacientes e 81% dos pacientes receberam medicação hipolipemiante (26% receberam bezafibrato, 38% atorvastatina, e 17% receberam associação de bezafibrato + atorvastatina). Após a intervenção médica, houve uma redução significativa dos níveis de colesterol total (241.03 ± 55.86 x 218.93 ± 52.50 mg/dl, p < 0.0001), LDL-colesterol (140.34 ± 43.29 x 127.57 ± 42.62 mg/dl, p = 0.01) e triglicérides (285.82 ± 224.25 x 236.09 ± 138.41 mg/dl, p = 0.002). Não foi observada alteração significativa em níveis de HDL-colesterol. O número de pacientes que atingiram as metas propostas por NCEP/ATP III aumentou de 43% para 60% após intervenção (IC 95% 0.03-0.31, p = 0.023) O tempo médio de tratamento foi de 155.4 dias. Não foram observadas reações adversas maiores relacionadas ao uso de hipolipemiantes e os médicos dos pacientes relataram uma boa aderência destes ao programa de prevenção. Em relação ao risco cardiovascular, houve (hubo) um aumento no número de pacientes estratificados como baixo risco (de 42% a 60%) e diminuição de pacientes com ERF elevado (de 58% a 40%), após a intervenção (IC 95% 0.04-0.32, p = 0.03).
Apesar do fato de que pode parecer precoce a preocupação por eventos cardiovasculares em pacientes com infecção por HIV devido a natureza insidiosa da aterosclerose e o curto tempo de exposição destes pacientes às alterações metabólicas relacionadas ao HAART, dados inequívocos sugerem que a prevalência de aterosclerose é elevada neste grupo de pacientes e apresenta um comportamento agressivo. Este nosso estudo destaca que os pacientes HIV positivos são expostos a um risco cardiovascular elevado apesar de uma população relativamente jovem. Nossos achados são condizentes com resultados do Bergersen que também mostrou uma alta prevalência de risco cardíaco elevado conforme Escore de Risco de Framingham entre os pacientes HIV positivos quando comparada a pacientes HIV negativos, principalmente atribuído a altas taxas de tabagismo e hipercolesterolemia.
A avaliação de risco cardíaco em pacientes já com sinais (signos) clínicos da presença de doença aterosclerótica é indiscutível e lembrada por maioria dos médicos. Entretanto, entre os pacientes assintomáticos e sem eventos cardiovasculares prévios que seguem em tratamento da infecção por HIV, este risco frequen frequentemente é negligenciado. Diversas razões pode contribuir para esta situação: a sobrecarga de número de consultas médicas dos pacientes, a falsa presunção de má aderência para modificações de estilo de vida (dieta, exercícios, parar de fumar) e a prioridade no tratamento da doença infecciosa. A proposta de substituição de esquema de terapia antiretroviral conforme risco cardiovascular do paciente deve ser evitada devido a falta de evidência para esta conduta. Por outro lado, considerando o risco e benefício entre a manutenção do tratamento de uma doença infecciosa severa e fatal e sua consequente aumento risco cardiovascular, sendo que este risco é reduzível por medidas clínicas, nos faz (hace) concluir que esta deve ser a abordagem multidisciplinar preferível nos pacientes HIV positivos.
A avaliação de risco cardiovascular em dados publicados recentemente em coorte de DAD, no nosso estudo e em população de Bergensen foi realizado pro meio de aplicação de um instrumento simples e bem conhecido, o Escore de Risco de Framingham, baseado na presença de fatores de risco clínicos, que pode ser facilmente aplicado por clínicos gerais. Nosso estudo mostra que o programa de prevenção cardiovascular primária “clássica”, baseado em modificações de estilo de vida e terapia farmacológica, é factível, fácil e capaz de melhorar o perfil lipídico e reduzir o risco cardiovascular global em pacientes HIV-positivos. Mais ainda, sugere que esta abordagem deve ser o primeiro passo para prevenção de complicação de aterosclerose neste grupo específico. Em conclusão, para prevenir uma possível epidemia de doença cardiovascular na população HIV com consequências catastróficas nas próximas décadas, os programas de prevenção primária devem ser implementadas nesta população e pacientes devem ser questionados sobre os fatores de risco e encorajados (estimulados) à cessação do fumo e manter estilo de vida saudável para controle de alterações metabólicas.
