Introducción

La amiloidosis cardíaca por transtiretina es una afección provocada por la acumulación progresiva de fibras amiloides de transtiretina en el miocardio. Esto conduce a un aumento del grosor de la pared del ventrículo izquierdo y a insuficiencia cardíaca (IC). El pronóstico es malo, y la tasa de supervivencia es baja si no se trata. Se ha observado que es frecuente en sujetos de edad avanzada con IC con fracción de eyección preservada (ICFEp). Las causas de la enfermedad son dos, una está vinculada con la mutación genética de la transtiretina, y la otra con el envejecimiento. Las mediciones ecocardiográficas de la función sistólica y diastólica son factores pronósticos independientes de mortalidad en sujetos con amiloidosis cardíaca por transiterina. El tafamidis es un estabilizador de la transtiretina que ha demostrado tener un beneficio clínico significativo en pacientes con amiloidosis cardíaca por transtiretina, y reduce el riesgo de muerte y las hospitalizaciones relacionadas con las enfermedades cardiovasculares. Sin embargo, no se ha caracterizado el efecto que tiene sobre la función cardíaca. 

El objetivo de este estudio fue analizar el efecto del tafamidis sobre la función cardíaca, en pacientes con amiloidosis cardíaca por transtiretina.

Métodos

Se realizó un análisis post hoc del ensayo clínico aleatorizado Tafamidis in Transthyretin Cardiomyopathy, llevado a cabo entre diciembre de 2013 y febrero de 2018, en el que se había comparado el efecto del tafamidis meglumina oral en dosis de 80 mg o 20 mg, frente a placebo, durante 30 meses en sujetos de 18 a 90 años con amiloidosis cardíaca por transtiretina confirmada por biopsia, antecedentes médicos de insuficiencia cardíaca y grosor de la pared septal interventricular de fin de diástole de 12 mm o más. A todos los pacientes se les realizó ecocardiografía bidimensional al inicio y a los 6, 18 y 30 meses, siguiendo un protocolo estandarizado y preespecificado. Los pacientes se clasificaron según la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) en el momento de la inscripción, como con ICFEp (FEVI ≥ 50%), ICFE levemente reducida (ICFElr; FEVI del 41% al 49 %) o ICFE reducida (ICFEr; FEVI ≤ 40 %). Este análisis post hoc se centró en los cambios desde el inicio hasta el mes 30 en las medidas ecocardiográficas, incluida la FEVI, el volumen sistólico del ventrículo izquierdo (VI), la deformación longitudinal global del VI y la relación entre la velocidad de entrada mitral temprana y la velocidad anular mitral diastólica temprana (E/e′) septal y lateral en pacientes que recibieron tafamidis meglumina en dosis de 80 mg (dosis aprobada para la amiloidosis cardíaca por transtiretina), en comparación con placebo. Además, se compararon los cambios en las medidas regionales de la tensión longitudinal, circunferencial y radial del VI y el diámetro de la aurícula izquierda, desde el inicio hasta el mes 30.

Resultados

Se analizaron los datos de 436 pacientes que fueron aleatorizados y que contaban con datos ecográficos completos. La mayoría de los participantes eran varones (90.1%), de raza blanca (80.7%); la media de edad fue de 74 ± 7 años. Un total de 220 (50.5%), 119 (27.3%) y 97 (22.2%) individuos presentaron ICFEp, ICFElr e ICFEr, respectivamente. Se evaluaron los cambios en las medidas ecocardiográficas en los 176 pacientes del grupo de tafamidis 80 mg y en los 177 sujetos del grupo placebo. Los valores iniciales de la FEVI, el volumen sistólico del VI, la deformación longitudinal global del VI y la E/e′ septal y lateral fueron similares entre los grupos de tratamiento. A los 30 meses de terapia, se observó un empeoramiento de estas cuatro medidas ecocardiográficas en ambos grupos, pero fue menos pronunciado en los individuos que recibieron tafamidis 80 mg que en aquellos que recibieron placebo. Las diferencias de medias de mínimos cuadrados entre los que recibieron tafamidis 80 mg, frente a placebo, en el cambio desde el inicio hasta el mes 30 fueron del 2.09% (intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: -0.62 a 4.79; p = 0.13) para la FEVI, 7.02 ml (IC 95%: 2.55 a 11.49; p = 0.002) para el volumen sistólico del VI, -1.02% (IC 95%: -1.73 a -0.31; p = 0.005) para la deformación longitudinal global del VI, -3.11 (IC 95%: -5.50 a -0.72; p = 0.01) para la E/e′ septal, y -2.35 (IC 95%: -4.01 a -0.69; p = 0.006) para la E/e′ lateral. La disminución de la FEVI fue evidente a partir del mes 6 con placebo, mientras que fue mínima con tafamidis 80 mg hasta el mes 30. La disminución del volumen sistólico del VI y de la deformación longitudinal global del VI fue notoria a partir del mes 6 en todos los pacientes. El aumento de la E/e′ comenzó a ser notorio a partir del mes 6 en el grupo placebo, pero cambió mínimamente después del mes 6 con tafamidis 80 mg. El deterioro de las medidas regionales de la tensión longitudinal, circunferencial y radial del VI fue menor con tafamidis 80 mg que con placebo. No hubo diferencias entre ambos grupos en el cambio desde el inicio hasta el mes 30 en el diámetro de la aurícula izquierda. El efecto del tratamiento con tafamidis sobre la mortalidad por todas las causas (p = 0.40), las hospitalizaciones relacionadas con enfermedades cardiovasculares (p = 0.35), el cambio desde el inicio en el volumen sistólico del VI (p = 0.23), la deformación longitudinal global del VI (p = 0.66), la E/e′ septal (p = 0.66) o la E/e′ lateral (p = 0.84) fue independiente de la FEVI inicial. 

Discusión

Este estudio caracterizó el efecto del tafamidis sobre la función cardíaca en pacientes con amiloidosis cardíaca por transiterina, lo que permite explicar el beneficio clínico para reducir la morbimortalidad asociada con esta enfermedad. Los parámetros ecográficos evaluados, incluidos la FEVI, el volumen sistólico del VI, la deformación longitudinal global del VI y la E/e′ septal y lateral son factores pronósticos independientes de mortalidad en pacientes con amiloidosis cardíaca por transiterina. La enfermedad tuvo un avance progresivo y disminuyó los índices sistólicos y diastólicos del VI en todos los pacientes, pero el tafamidis logró atenuar el proceso, en comparación con el placebo. La diferencia en el volumen sistólico del VI, la deformación longitudinal del VI, y la E/e′ septal y lateral entre el tafamidis y el placebo alcanzó significación estadística. Se observó un patrón similar en la FEVI, pero este no fue estadísticamente significativo. El tafamidis también atenúa las consecuencias de la amiloidosis sobre la tensión longitudinal, circunferencial y radial del VI, pero no parece tener efecto alguno sobre el diámetro de la aurícula izquierda. Los hallazgos de este estudio destacan el efecto del tafamidis para mejorar la supervivencia y la función cardíaca en personas con amiloidosis cardíaca por transtiretina, independientemente de la FEVI inicial. Además, ponen en evidencia la necesidad de tratamiento temprano y oportuno, ya que la enfermedad progresa de forma gradual y no es reversible, incluso con tratamiento.

Conclusiones

Este análisis post hoc mostró que el tafamidis, en dosis de 80 mg, atenúa la disminución de la función sistólica y diastólica del VI en pacientes con amiloidosis cardíaca por transiterina. Además, destaca la importancia de considerar esta enfermedad en todos los casos de IC, independientemente de la FEVI. El diagnóstico y el tratamiento tempranos en sujetos con amiloidosis cardíaca por transiterina son fundamentales para prevenir el deterioro progresivo de la función cardíaca.