Introducción

La inmunoterapia es una opción de primera línea para el tratamiento del carcinoma de células renales (CCR) metastásico. Los datos preclínicos indican que las respuestas a la inmunoterapia pueden potenciarse mediante los efectos inmunomoduladores de la radioterapia estereotáctica. Desde un punto de vista clínico, el uso de la radioterapia estereotáctica con opciones de terapia sistémica estándar para los cánceres metastásicos ha demostrado mejores resultados de supervivencia en diversos ensayos aleatorizados. Esto ha generado un interés significativo en la identificación de poblaciones que pueden beneficiarse de la integración de la radioterapia estereotáctica con la terapia sistémica. 

El objetivo de esta investigación fue analizar si la inmunoterapia más la radioterapia estereotáctica prolonga la supervivencia general, en comparación con la inmunoterapia sola, en pacientes con CCR metastásico. 

Métodos 

Los pacientes con CCR metastásico que recibían inmunoterapia de primera línea más radioterapia estereotáctica o inmunoterapia sola se identificaron a partir de la National Cancer Database de los Estados Unidos. Se permitió la radioterapia convencional en la cohorte de inmunoterapia sola. El criterio principal de valoración fue la supervivencia global, estratificada por la recepción de radioterapia estereotáctica (inmunoterapia más radioterapia estereotáctica frente a inmunoterapia sola). El tiempo de supervivencia se calculó desde la fecha del diagnóstico de CCR en estadio IV hasta el último contacto o la muerte. Los criterios de valoración secundarios incluyeron la supervivencia global estratificada según la presencia de metástasis cerebrales, y el momento de la radioterapia estereotáctica (antes o después de la inmunoterapia). La supervivencia se estimó mediante la metodología de Kaplan-Meier y se comparó mediante la prueba de rangos logarítmicos. 

Resultados

De los 644 pacientes elegibles, 63 (9.8%) recibieron inmunoterapia más radioterapia estereotáctica, y 581 (90.2%) recibieron inmunoterapia sola. La mediana del tiempo de seguimiento fue de 17.7 meses (rango = 2 a 24 meses). Las características basales fueron similares entre las cohortes; sin embargo, los pacientes que recibieron terapia combinada eran generalmente más jóvenes y los pacientes que recibieron inmunoterapia sola tenían tumores primarios más grandes. Ninguno de los individuos sometidos a radioterapia estereotáctica, en comparación con 32 pacientes (5.5%) tratados con inmunoterapia sola, tuvo una puntuación de Charlson-Deyo de 3. Los individuos que recibieron radioterapia convencional se incluyeron en la cohorte de inmunoterapia sola (n = 175), y la recepción de radioterapia convencional no afectó de forma significativa la supervivencia dentro de esta cohorte. La supervivencia global se asoció de forma significativa con el número de sistemas de órganos afectados por metástasis. Los sitios tratados con radioterapia estereotáctica incluyeron el cerebro (71.4%), el pulmón/tórax (7.9%), los huesos (7.9%), la columna vertebral (6.3%) y otros (6.3%). La supervivencia global fue del 74.4% frente al 65% a un año, y del 71% frente al 59.4% a los 2 años para los grupos inmunoterapia más radioterapia estereotáctica e inmunoterapia sola, respectivamente, aunque esta diferencia no alcanzó significación estadística (p = 0.1077). Sin embargo, en los pacientes con metástasis cerebral, la supervivencia global a un año (73% frente a 54.7%) y la supervivencia global a los 2 años (70.8% frente a 51.4%) fueron significativamente más altas en los que recibieron inmunoterapia más radioterapia estereotáctica, en comparación con la inmunoterapia sola, respectivamente (p = 0.0261). El momento de la radioterapia estereotáctica (antes o después de la inmunoterapia) no influyó en la supervivencia global (p = 0.3185). 

Conclusiones

En este análisis retrospectivo de pacientes con CCR metastásico sometidos a inmunoterapia de primera línea, la radioterapia estereotáctica en combinación con la inmunoterapia no mejoró la supervivencia global, en comparación con la inmunoterapia sola. Aunque la supervivencia fue generalmente más favorable en los pacientes sometidos a terapia de modalidad combinada, este hallazgo no alcanzó significación estadística. No obstante, en los individuos con metástasis cerebral, la inmunoterapia combinada con radioterapia estereotáctica condujo a una mejora significativa de las tasas de supervivencia global al año y los 2 años. La metástasis cerebral secundaria al CCR metastásico responde más favorablemente a la radioterapia estereotáctica, lo que, a su vez, puede prolongar la supervivencia. Aunque los resultados de los autores de este trabajo son alentadores y destacan varios factores relacionados con el paciente, la enfermedad y el tratamiento que pueden influir en los desenlaces del CCR metastásico, es difícil hacer recomendaciones definitivas para la inmunoterapia más radioterapia estereotáctica basándose únicamente en datos retrospectivos limitados. Se necesitan estudios prospectivos aleatorizados que investiguen las ventajas potenciales de esta terapia combinada en pacientes con CCR metastásico. Estos deben tener en cuenta factores como la estratificación del riesgo del International mRCC Database Consortium, la carga tumoral oligometastásica, la dosis/fraccionamiento de la radioterapia estereotáctica y la utilización de la terapia doble para identificar mejor a los pacientes que pueden beneficiarse de la combinación de inmunoterapia más radioterapia estereotáctica.