Introducción

Se estima que alrededor de la mitad de los hombres de más de 50 años tienen hiperplasia prostática benigna (HPB) confirmada por histología; la prevalencia se incrementa a un 80% a los 80 años, de modo que la probabilidad de aparición de síntomas del tracto urinario inferior (STUI) aumenta de manera considerable con la edad. La HPB asociada con STUI es causa de deterioro importante de la calidad de vida, y genera consecuencias negativas sobre la salud mental y, en ocasiones, complicaciones sustanciales, como retención urinaria aguda e infecciones urinarias. Existe una relación no precisa entre el volumen de la próstata y la gravedad de los STUI. La fórmula elipsoide, a partir del diámetro transversal, el diámetro anteroposterior y la longitud en la ecografía, constituye el método estándar para calcular el volumen prostático. Sin embargo, este modelo asume una forma regular elipsoide, pero el crecimiento de la próstata puede ser heterogéneo, un fenómeno que explicaría la falta de asociación franca entre el tamaño calculado de la próstata y los síntomas. La demarcación de la anatomía zonal prostática para patrones diferenciales de crecimiento podría mejorar la correlación entre el agrandamiento prostático y la gravedad de los STUI. La HPB surge en la zona de transición, de modo que en estudios previos se analizaron las asociaciones entre el volumen de la zona de transición (VZT) y el índice de la zona de transición (IZT), los STUI y la respuesta al tratamiento. Asimismo, se demostró que el espesor de la zona periférica (EZP) es un parámetro que se vincula de manera independiente con los STUI en pacientes con HPB. La protrusión intraprostática (PIP) sería un factor anatómico particularmente útil para predecir la obstrucción al flujo de salida de la vejiga. Por lo general, la PIP se define como la distancia entre el cuello vesical y la punta del lóbulo medio. Debido a que existen numerosos parámetros prostáticos prometedores, en términos de los efectos clínicos, el objetivo del presente estudio fue determinar la relación entre estos parámetros y los STUI.

Pacientes y métodos

Un total de 144 pacientes fueron sometidos a resonancia magnética (RM) multiparamétrica entre 2015 y 2017, en un único centro; los datos obtenidos se analizaron de manera retrospectiva. Los pacientes fueron sometidos a RM y a biopsia transrectal de la próstata guiada por RM, por presentar diagnóstico presuntivo de cáncer de próstata. No se excluyeron los pacientes que recibían tratamiento para la HPB. En los individuos tratados con inhibidores de la 5-alfa-reductasa se realizaron los ajustes correspondientes de los niveles de antígeno prostático específico (APE). No se evaluaron pacientes con urocultivo positivo, sujetos con síntomas de prostatitis aguda o crónica, ni enfermos con antecedente de cirugía por HPB o cáncer de próstata. Los pacientes completaron el International Prostate Symptom Score (IPSS) dentro de los 6 meses de la realización de RM.

El volumen total de la próstata y el VZT se midieron de manera sagital, con imágenes ponderadas en T2, según la fórmula elipsoide de la próstata. Además, se calcularon otros parámetros zonales, como el volumen de la zona periférica (VZP), el IZT y la densidad de la zona de transición (DZT). La PIP se definió en presencia de más de 0 mm, y se clasificó en grados 1, 2 y 3 según la longitud (≤ 5 mm, entre 5 y 10 mm, y ≥ 10 mm, respectivamente).

Las variables continuas se presentan como medianas y rangos intercuartílicos (RIC), en tanto que las variables categóricas se expresan como porcentajes. La distribución normal de los datos se determinó con prueba de Shapiro-Wilk. Las variables continuas se compararon con prueba de Samples Kruskal-Wallis, en tanto que para las correlaciones se utilizaron coeficientes Rho de Spearman o pruebas de Pearson, según el caso. Para las variables continuas se aplicaron modelos lineales. Para la determinación de volúmenes grandes se aplicó una desviación estándar más que la media, con dicotomización posterior de los datos. El significado de los modelos de regresión de variables múltiples se determinó con pruebas de Fisher; los valores de p < 0.05 se consideraron estadísticamente significativos.

Resultados

Se analizaron 144 pacientes; la mediana de edad fue de 67 años (RIC: 61 a 72.8 años). La mayoría de los participantes evaluados fueron de raza blanca (59%).

La mediana del volumen prostático total fue de 51.6 ml (entre 37.1 y 74.5 ml), en tanto que la mediana de los niveles de APE fue de 6.1 ng/ml (entre 4.5 y 6.1 ng/ml).

Globalmente, el 97.9% de los pacientes (141 de 144) tuvieron un componente de PIP (> 0 mm). Se analizaron las vinculaciones entre el volumen total de la próstata y los restantes parámetros zonales y los STUI, valorados con el IPSS.

Los análisis de regresión lineal, los datos fueron más apropiados para el EZT (R² = 0.109), la PIP (R² = 0.096) y el VZT (R² = 0.085); sin embargo, solo el EZT se correlacionó de manera significativa con el puntaje del IPSS (correlación de Pearson, 0.33; p = 0.007). 

Los parámetros zonales prostáticos significativamente asociados con peor calidad de vida fueron la PIP (rho de Spearman = 0.261, p = 0.036), el VZT (rho de Spearman = 0.264, p = 0.034) y el EZT (correlación de Pearson = 0.422, p < 0.001 en todos los casos).

Los pacientes con PIP de grado 3 fueron significativamente de más edad (p < 0.05), tuvieron niveles séricos más altos de APE (p < 0.05) y presentaron mayor volumen residual posmiccional (p < 0.05), en comparación con los individuos con PIP de grados 1 o 2. El índice de flujo urinario máximo (Q_máx) tendió a vincularse con el grado de la PIP, pero las diferencias no fueron significativas (p = 0.06).

Mediante modelos de regresión logística de variables múltiples se identificaron los factores predictivos de STUI graves, es decir pacientes con IPSS ≥ 20. Los parámetros predictivos independientes de STUI más graves fueron el mayor VZP (odds ratio [OR] de 3.62, intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 1.07 a 12.30, p < 0.05), el VZT (OR de 6.00, IC 95%: 1.69 a 21.35, p < 0.05) y el EZT (OR de 4.00, IC 95%: 1.17 a 13.69, p < 0.05); en cambio, la PIP no se asoció de manera significativa con la probabilidad de STUI graves (p = 0.122). La mayor PIP se observó en pacientes de edad avanzada con volúmenes residuales posmiccionales más importantes.

Discusión y conclusión

Se comprobó que los STUI tienden a agravarse (puntajes más altos del IPSS) en la medida en que la mayoría de las variables prostáticas aumentan en tamaño (volumen, espesor y longitud), aunque la única correlación significativa se observó con el EZT. Asimismo, los valores más altos de VZT, EZT y PIP se vincularon de manera significativa con peor calidad de vida. La información en conjunto sugiere, entonces, que la valoración del EZT y de la PIP serían mediciones interesantes para predecir la gravedad de los STUI, la obstrucción al flujo de salida de orina y la necesidad de intervención quirúrgica.

Aunque el mayor tamaño de la próstata constituye un factor conocido de riesgo de aparición de HPB/STUI, muchos pacientes refieren STUI sin tener agrandamiento prostático, y a la inversa; estos fenómenos se confirman en el presente estudio, ya que el volumen total de la próstata no se asoció con la gravedad de los STUI o la calidad de vida. En algunos estudios previos, el VZT y el IZT, valorados con ecografía, se correlacionaron fuertemente con los STUI y con la respuesta a los alfa-bloqueantes e inhibidores de la alfa-reductasa. Los resultados discordantes encontrados por diferentes grupos de investigadores, en términos de la relación entre los parámetros prostáticos y los STUI, podrían obedecer a las limitaciones de las valoraciones ecográficas, un procedimiento altamente dependiente del operador, con variabilidad sustancial. En cambio, una ventaja importante de este estudio fue la valoración de la anatomía prostática por medio de RM, un procedimiento superior al ultrasonido para la determinación de los volúmenes de la próstata. El tamaño reducido de la muestra, la consideración de pacientes en su mayoría de raza blanca y el análisis realizado en una única institución, en cambio, son limitaciones de la investigación que deben ser tenidas en cuenta, ya que podrían complicar la aplicabilidad de los hallazgos a poblaciones con otras características.

Se demuestra que ciertos parámetros prostáticos (VZT, EZT y PIP), valorados por medio de RM, se asocian con la gravedad de los STUI. Si bien la PIP fue un hallazgo muy frecuente, no siempre tuvo valor clínicamente significativo. La información obtenida podría ser de mucho valor para la decisión de intervención quirúrgica, en pacientes con HPB.