Introducción

Los trastornos gastrointestinales funcionales (TGIF) en lactantes incluyen síntomas, crónicos o recurrentes, dependientes de la edad que no se explican por anomalías estructurales o bioquímicas. Estas patologías deterioran la calidad de vida del lactante y su familia, y pueden tener repercusiones duraderas en etapas posteriores de la vida. Debido a su elevada prevalencia, es de suma importancia su diagnóstico y tratamiento. Los criterios de Roma IV, recientemente actualizados, perfeccionan y adaptan los aspectos prácticos para el diagnóstico de los TFGI.

Según estudios previos, el 55% de los lactantes presentaron al menos un síntoma de TFGI desde el nacimiento hasta los 6 meses. La regurgitación es el más frecuente (67%), con un pico máximo a los 4 meses. Le siguen en frecuencia los cólicos del lactante (19%), el estreñimiento funcional (27%) y la diarrea funcional (7%). Hasta el 78% de los lactantes con TFGI presentan más de un TFGI, el cólico es el trastorno concomitante más frecuente. En la región de Oriente Medio y Norte de África, los investigadores informaron una prevalencia mayor al 40% de cólicos del lactante en menores de 4 meses.

El objetivo de los autores fue realizar un consenso sobre los TFGI en la región de Oriente Medio y generar una recomendación sencilla, definitiva y práctica para los médicos que tratan estas patologías. Para esto se reunieron 14 expertos de Bahréin, Irán, Jordania, Kuwait, Líbano, Omán, Arabia Saudí y Emiratos Árabes Unidos. Para la realización emplearon un método cuantitativo estructurado para facilitar el debate y alcanzar un consenso. Todos los miembros del grupo votaron de forma anónima y utilizaron una escala de 10 puntos para la cuantificación. Finalmente, consideraron que se alcanzaría el consenso si más del 75% de los votos eran 6, 7, 8 o 9 puntos.

Criterios diagnósticos y tratamientos recomendados

Regurgitación del lactante. Se caracteriza por un reflujo gastroesofágico lo suficientemente alto como para ser visualizado; debe diferenciarse de trastornos similares como los vómitos y la rumiación, y de la enfermedad por reflujo gastroesofágico, que se sospecha cuando existen complicaciones o daño tisular. Para el diagnóstico en lactantes sanos de 3 semanas a 12 meses se requieren los siguientes criterios:

1) regurgitación dos o más veces al día durante 3 semanas o más;

2) ausencia de arcadas, hematemesis, aspiración, apnea, retraso del crecimiento, dificultades de alimentación o deglución o posturas anómalas.

Tratamiento: los expertos opinaron que el uso de una fórmula espesada con Lactobacillus Reuteri DSM 17938 puede ser una opción para el tratamiento; remarcaron que es fundamental descartar otras patologías subyacentes y tener en cuenta los signos de alarma.

Cólico del lactante. Se trata de una alteración del comportamiento que implica largos periodos de llanto difícil de calmar. Para el diagnóstico se requieren 3 criterios:

1) menos de 5 meses cuando comienzan y cesan los síntomas;

2) períodos recurrentes y prolongados de llanto, lloriqueo, irritabilidad, que ocurren sin causa obvia y no pueden ser evitados o resueltos;

3) ausencia de indicios de retraso del crecimiento, fiebre o enfermedad.

Tratamiento: hubo un fuerte consenso entre los expertos en cuanto a la evidencia para el uso de del probiótico Lactobacillus Reuteri DSM 17938, por lo que esta cepa probiótica es una opción para el tratamiento. Además, no recomiendan la exclusión de la lactosa como tratamiento.

Estreñimiento funcional. Es el resultado de repetidos intentos de retener las heces para evitar una defecación desagradable, esto provoca una mayor absorción de agua en el colon, con la generación de heces duras. Para el diagnóstico es necesario que durante al menos uno o dos meses se den al menos dos de los siguientes casos:

1) dos o menos defecaciones por semana,

2) antecedentes de retención excesiva de heces,

3) historia de deposiciones dolorosas o duras,

4) antecedentes de heces de gran diámetro,

5) presencia de una gran masa fecal en el recto.

Tratamiento: los expertos recomendaron la administración precoz de laxantes orales para el tratamiento del estreñimiento funcional. L. reuteri DSM 17938 es la cepa más estudiada hasta la fecha y una opción viable si se considera un probiótico en combinación con laxantes.

Disquecia. Representa una mala coordinación entre el aumento de la presión intraabdominal y la relajación del suelo pélvico muscular durante la defecación sin presentar estreñimiento. Los síntomas comienzan en los primeros meses de vida y se resuelven espontáneamente al cabo de 3-4 semanas, no requiere tratamiento específico. Los criterios diagnósticos en lactantes menores de 9 meses son:

1) al menos 10 minutos de esfuerzo y llanto antes de la evacuación satisfactoria o insatisfactoria de heces blandas,

2) ningún otro problema de salud.

Diarrea funcional. Es la evacuación diaria, indolora y recurrente de tres o más deposiciones grandes no formadas durante 4 o más semanas. La aparición de diarrea crónica o recurrente en la infancia puede deberse a muchos trastornos orgánicos por lo que los autores recomiendan remitir al paciente a una consulta con gastroenterología.

Discusión y conclusiones

Este consenso se centró en el manejo de los TFGI en lactantes sanos nacidos a término menores de 12 meses. Los expertos coincidieron en que los TFGI son un problema frecuente en la práctica clínica diaria, a pesar de la falta de datos epidemiológicos formales en la región. Como ocurre con cualquier trastorno funcional, la tranquilidad, el asesoramiento, el apoyo y la educación de la familia y cuidadores son aspectos integrales del tratamiento. Asimismo, la evidencia actual sugiere que el cólico, el estreñimiento y la regurgitación pueden estar asociados a la alergia a la proteína de la leche de vaca, por lo que se debe descartar esta entidad en este grupo de pacientes. La estratificación del riesgo de TFGI se ha debatido como una herramienta potencial para ayudar a identificar y prevenir el trastorno en lactantes de riesgo.

Según estudios previos no se recomienda la farmacoterapia para el tratamiento de los TFGI como la  regurgitación y los cólicos del lactante, debido a la falta de pruebas y al riesgo potencial de efectos adversos. Del mismo modo, la posición semisentada y la elevación de la cabeza en la cuna no están recomendados debido al riesgo de síndrome de muerte súbita del lactante. Los alimentos espesados y las fórmulas antirreflujo, especialmente las que contienen hidratos de carbono digeribles, pueden disminuir los síntomas. Además, los estudios previos controlados aleatorizados y las revisiones sistemáticas apoyan el uso del probiótico L. reuteri DSM 17938 para disminuir las crisis de llanto secundarias a los cólicos.

En pacientes con estreñimiento, los autores enfatizaron la importancia de descartar trastornos graves (enfermedad de Hirschsprung y la fibrosis quística). El objetivo del tratamiento es facilitar la defecación sin dolor hasta que se restablezca un patrón de defecación regular y se rompa el ciclo de dolor y heces duras. Los laxantes como el polietilenglicol, la lactulosa o la leche de magnesia pueden considerarse para el manejo inicial del estreñimiento funcional.

Luego de la actualización de los criterios de Roma IV, los autores realizaron un protocolo de tratamiento sencillo y práctico para médicos de atención primaria y pediatras generales, que suelen ser el contacto inicial de familias de lactantes con TFGI. El objetivo de los autores fue que los médicos de la región de Medio Oriente estén capacitados para proporcionar un diagnóstico oportuno seguido de un tratamiento eficaz para los pacientes que sufren estos desafiantes trastornos en los primeros años de vida.