Introducción

La pandemia de enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19 por su sigla en inglés) representa una emergencia sanitaria global, con consecuencias sociales y económicas muy desfavorables. En este contexto han sido evaluadas diversas drogas comúnmente utilizadas en otras situaciones clínicas, sobre la base de evidencia científica escasa. Algunos sistemas de salud y agencias regulatorias aprobaron el uso de emergencia de diversos tratamientos para COVID-19, sin eficacia comprobada, una política que ha sido fuertemente criticada en algunas regiones.

La ivermectina (IVM) es un agente antihelmíntico de uso por vía oral, derivado de las avermectinas de Streptomyces avermitilis. La IVM y sus análogos actúan sobre los canales iónicos de cloro regulados por glutamato en las membranas de las células de los nematodos.

Además, la IVM evita la capacidad de los parásitos de liberar inhibidores de la respuesta inmunitaria. En cultivos tisulares, en concentraciones más altas que las que se asocian con efectos antihelmínticos, la IVM mostro efectos antivirales (contra el virus del dengue), antiparasitarios (malaria) y antitumorales (cáncer epitelial de ovario). Sin embargo, estos hallazgos in vitro no han sido demostrados en estudios clínicos. En marzo de 2020, investigadores de Australia sugirieron que el tratamiento con IVM sería eficaz contra coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave (Severe Acute Respiratory Syndrome [SARS]-CoV-2) en cultivos de células, en los cuales se comprobó una reducción muy rápida del contenido de ARN viral a las 48 horas. Las concentraciones utilizadas, sin embargo, superaron en más de 50 veces a la concentración máxima que se logra con una dosis estándar de IVM de 200 μg/kg, un factor que motivó fuertes cuestionamientos acerca de la posible eficacia de la IVM para el tratamiento o la prevención de la infección por SARS-CoV-2 en los seres humanos.

A pesar de ello, las consideraciones teóricas, los hallazgos experimentales, las informaciones desacertadas, y la amplia disponibilidad de IVM motivaron su uso masivo para prevenir o tratar COVID-19, especialmente en países de recursos económicos bajos o intermedios, asumiendo de antemano la eficacia y la seguridad de esta droga.

Actualmente, IVM está aprobada por la Food and Drug Administration (FDA) de los Estados Unidos para el tratamiento de pacientes con estrongiloidiasis y oncocercosis. La FDA y la European Medicines Agency no han aprobado el uso de IVM para el tratamiento de COVID-19.

Las guías de la Organización Mundial de la Salud y de la Infectious Diseases Society of America (IDSA) no recomiendan el uso de IVM para el tratamiento de COVID-19, en enfermos no incluidos en estudios clínicos controlados y aleatorizados. Hasta la fecha se publicaron tres revisiones sistemáticas al respecto, con resultados no concluyentes. El objetivo de la presente revisión sistemática con metanálisis fue determinar los efectos del tratamiento con IVM sobre la evolución clínica y la seguridad, en pacientes con COVID-19.

Pacientes y métodos

Se identificaron estudios publicados o previos a su publicación, realizados con pacientes adultos con COVID-19, hasta 22 de marzo de 2021. Los criterios principales de valoración fueron la mortalidad por cualquier causa, la duración de la internación y los efectos adversos. Los efectos adversos graves y la depuración viral fueron criterios secundarios de valoración. El riesgo de sesgo se determinó con la metodología Cochrane. Se realizó metanálisis de efectos aleatorios con varianza inversa; la calidad de la evidencia se estableció con el sistema GRADE.

Resultados

Fueron analizados 10 estudios clínicos controlados y aleatorizados; como controles se consideraron pacientes asignados a cuidados convencionales en 5 estudios, o a placebo, en los 5 trabajos restantes.

En 8 artículos se incluyeron pacientes con COVID-19 leve, en uno, pacientes con COVID-19 moderada, y en el último, pacientes con COVID-19 grave.

El tratamiento con ivermectina no se asoció con reducciones de la mortalidad por cualquier causa respecto de los controles (RR de 0.37, intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0.12 a 1.13, evidencia de muy baja calidad) ni de la duración de la internación, respecto de controles (diferencia promedio [DP] de 0.72 días, IC 95%: −0.86 a 2.29, evidencia de muy baja calidad).

Los efectos adversos, los efectos adversos graves y la depuración viral fueron similares entre los pacientes asignados a IVM y los grupos control (evidencia de baja calidad para todos los criterios de valoración). Los análisis por subgrupos según la gravedad de COVID-19 o el riesgo de sesgo mostraron resultados similares a los del análisis principal. En tres estudios con riesgo alto de sesgo, el tratamiento con IVM se asoció con disminución de la mortalidad por cualquier causa.

Conclusión

Los resultados de la presente revisión sistemática y metanálisis de estudios clínicos controlados y aleatorizados indican que en pacientes con COVID-19, respecto del tratamiento estándar, el uso de ivermectina no se asocia con reducción de la mortalidad por cualquier causa ni la duración de la internación, ni con aceleración de la depuración viral. Por lo tanto, la ivermectina no sería una opción válida de tratamiento para pacientes con COVID-19 leve.