Introducción

La pandemia de enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19, por sus siglas en inglés) es causada por el coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave (SARS-CoV-2, por sus siglas en inglés). Esta enfermedad se asocia con una morbilidad y mortalidad significativas. Las enfermedades hepáticas también representan una carga de morbilidad y mortalidad importante en el mundo. Se ha observado que la COVID-19 puede alterar la función hepática en mayor o menor medida. Estudios indican que los pacientes con enfermedad hepática crónica tienen mayor riesgo de adquirir COVID-19 y sufrir complicaciones graves asociadas. Se han publicado numerosas guías para el manejo de los pacientes con enfermedades hepáticas crónicas y trasplantes de hígado durante la pandemia de COVID-19. La mayoría de estas recomendaciones se basan en el consenso de expertos.

El objetivo del presente artículo fue comparar las recomendaciones internacionales para el manejo del paciente con enfermedad hepática publicadas durante la pandemia de COVID-19.

Recomendaciones para la atención hospitalaria de enfermedad hepática crónica durante la pandemia

Durante la pandemia de COVID-19, los pacientes con enfermedades hepáticas pueden requerir hospitalización por indicaciones relacionadas con la COVID-19 así como con el hígado, por lo tanto, se debe minimizar el riesgo de contraer la infección por SARS-CoV-2. Las directrices recomiendan medidas de prevención y control de infecciones que incluyen aislar la cohorte de pacientes hospitalizados por COVID-19 de otros pacientes no infectados y maximizar el uso de telemedicina para reducir el contacto entre pacientes y trabajadores de la salud. Además, se recomienda considerar la admisión temprana para pacientes con COVID-19 con enfermedad hepática avanzada. Los parámetros bioquímicos hepáticos deben monitorearse regularmente en pacientes con COVID-19, especialmente en personas tratadas con nuevos medicamentos antivirales. El diagnóstico por imágenes debe limitarse a los casos en los que se sospecha trombosis venosa profunda u obstrucción biliar. Las biopsias hepáticas deben posponerse en la mayoría de los pacientes. Las medidas que los hospitales podrían tomar para manejar el aumento de las admisiones de pacientes con COVID-19 con descompensación hepática y otras complicaciones relacionadas con el hígado incluyen maximizar la capacidad de las camas del hospital, optimizar la disponibilidad de equipos de protección personal (EPP) y movilizar a los trabajadores de la salud.

Recomendaciones para la atención ambulatoria de enfermedad hepática crónica durante la pandemia

Las recomendaciones internacionales para el manejo de los pacientes con enfermedad hepática crónica que se tratan de forma ambulatoria enfatizan la necesidad de limitar las visitas presenciales y recomiendan las consultas telefónicas o la telemedicina como alternativa, siempre que sea posible. Se sugiere entregar los medicamentos a través de los servicios de correo, y las pruebas de laboratorio deberían realizarse en laboratorios locales en lugar de hospitales. Las visitas en persona están indicadas en pacientes con enfermedad hepática significativa y los médicos deben utilizar el EPP adecuado. Los pacientes con síntomas de COVID-19 o exposición conocida no deben ser evaluados en la clínica de hepatología, sino en clínicas designadas para COVID-19.

Recomendaciones para enfermedades hepáticas específicas

Para los pacientes con hepatitis viral B o C, las directrices sugieren continuar con el tratamiento antiviral en curso. Para aquellos con hepatitis viral C que deben iniciar la terapia, se recomienda específicamente realizar una evaluación no invasiva de la fibrosis en lugar de una biopsia. Sin embargo, otra directriz recomienda retrasar el inicio de la terapia antiviral de acción directa (AAC) siempre y cuando sea posible. Los pacientes con enfermedad hepática alcohólica pueden sufrir una recaída durante la pandemia debido a la falta de contención. Se recomienda ofrecer a estos pacientes recursos telefónicos o en línea. El riesgo de COVID-19 grave sería elevado en los sujetos con hígado graso no alcohólico (HGNA) ya que suelen presentar comorbilidades (hipertensión arterial, diabetes, obesidad), por lo tanto, los esfuerzos de mitigación son cruciales en esta población. Los pacientes con hepatitis autoinmune tratados con inmunosupresores generalmente deben continuar el tratamiento, excepto en casos de COVID-19 grave, linfopenia o superinfección. En resumen, las recomendaciones actuales para los pacientes con enfermedad hepática crónica compensada son bastante similares. Sin embargo, todavía existen ciertas incógnitas sobre la reapertura de la atención para estos pacientes.

Trasplante de hígado y COVID-19

Diversas sociedades recomiendan detener por completo los programas de trasplante de hígado de donantes fallecidos en regiones de prevalencia generalizada de COVID-19, particularmente en entornos de bajos recursos, pero otras sociedades han abogado por limitar el trasplante a pacientes con insuficiencia hepática aguda, aquellos con un puntaje elevado en el modelo para enfermedades hepáticas en etapas terminales (MELD, por sus siglas en inglés), o carcinoma hepatocelular cerca de los límites de los criterios de Milán. A pesar de que una organización recomienda detener casi todos los trasplantes de hígado de donantes vivos, diversas sociedades internacionales indican lo contrario. Se necesitan recomendaciones más concretas sobre este tema. La mayoría de las sociedades recomiendan evitar los órganos de donantes COVID-19 positivos (el 15% de los pacientes con COVID-19 tiene viremia). Además, sugieren examinar contra el COVID-19 a todos los donantes. Las sociedades canadiense y japonesa de trasplantes brindan recomendaciones específicas para estratificar el riesgo o aislar a los donantes durante un período lo suficientemente largo como para minimizar la transmisión del SARS-CoV-2 relacionada con los donantes. Una organización estadounidense recomienda no trasplantar a receptores COVID-19 positivos. Se desconoce si los pacientes trasplantados tienen un mayor riesgo de contraer COVID-19 y los estudios informan resultados contradictorios. En la actualidad, todas las sociedades importantes han recomendado no reducir de forma rutinaria la inmunosupresión en pacientes que fueron trasplantados y analizar caso por caso. También hay que tener en cuenta la posible interacción entre los fármacos indicados para tratar la COVID-19 y los inmunosupresores. Más que nunca, la decisión de trasplantar o no requiere un enfoque multidisciplinario con aportes de los funcionarios de salud locales. Es importante destacar que en la actualidad se desconoce el impacto directo de la COVID-19 en los pacientes trasplantados.

Endoscopia en pacientes con enfermedad hepática durante la pandemia de COVID-19

Todas las sociedades de gastroenterología y endoscopia sugieren posponer las endoscopias no urgentes. Sólo deben realizarse procedimientos urgentes para afecciones potencialmente mortales (hemorragia digestiva aguda, impactación de alimentos). Para la detección de várices, se recomienda realizar evaluaciones de riesgo, como aplicar los criterios de Baveno VI, mientras que un organismo sugiriere la profilaxis primaria con betabloqueantes en lugar de la detección endoscópica en pacientes con hipertensión portal clínicamente significativa o alto riesgo de descompensación. Se recomienda realizar la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) para la dilatación o el reemplazo de la endoprótesis en el postrasplante de hígado o la colangitis esclerosante primaria después de analizar de forma cuidadosa la relación riesgo-beneficio. Además, la endoscopia digestiva alta se considera un procedimiento que puede propagar la infección por SARS-CoV-2 y por lo tanto debe realizarse con el EPP adecuado. Cada centro de salud tendría que desarrollar sus propias estrategias para garantizar que no se pierdan las endoscopias diferidas una vez que se reanude la atención normal, especialmente para pacientes con riesgo de hemorragia por várices.

Carcinoma hepatocelular y COVID-19

El carcinoma hepatocelular, al igual que otros cánceres, está asociado con COVID-19 grave. Todas las sociedades recomiendan mantener la continuidad de la atención, seguimiento y tratamiento de los pacientes con carcinoma hepatocelular. Debido a su crecimiento, las pautas sugieren retrasar la vigilancia del carcinoma hepatocelular entre 2 y 3 meses. Sin embargo, cada caso debe ser evaluado de forma individual. Las juntas tumorales multidisciplinarias deberían funcionar de forma remota y brindar recomendaciones de tratamiento. Para los pacientes con carcinoma hepatocelular en estadio temprano cuya resección curativa o ablación ha sido cancelada, se recomiendan terapias transarteriales como puente hacia el tratamiento definitivo. En casos más avanzados tratados con inhibidores de la tirosina quinasa se debería poder continuar el tratamiento sin interrupciones. Las recomendaciones sugieren que la inmunoterapia podría tener que suspenderse temporalmente para evitar la exposición al COVID-19 en el centro de infusión. Los pacientes con carcinoma hepatocelular deben ser monitoreados de cerca durante la pandemia de COVID-19.

Reapertura estratégica de la atención a pacientes con enfermedades hepáticas crónicas

La pandemia de COVID-19 está lejos de terminar. Sin embargo, habría que ir planeado cómo se va a reiniciar la atención médica después de esta pandemia. Al momento de analizar la reapertura de la atención se debe tener en cuenta la necesidad persistente de distanciamiento social, las capacidades hospitalarias inadecuadas, el posible acceso deficiente a la atención médica a causa de dificultades financieras y de la evitación  debido a los temores de contraer la infección por SARS-CoV-2. Además, es posible que exista una demanda elevada de atención médica como consecuencia de todos los turnos reprogramados y pospuestos a causa de la pandemia. Esto debe planificarse de antemano priorizando los pacientes que necesitan ser atendidos antes. Además, es necesario garantizar que todos las personas tengan acceso a la atención. Los pacientes con enfermedades hepáticas crónicas particularmente vulnerables son aquellos que los que recayeron en el alcoholismo, con enfermedad hepática descompensada o con carcinoma hepatocelular. La preparación y planificación organizativa para la atención médica posterior a la pandemia de COVID-19 debe estar acompañada de una importante inversión económica.

Conclusiones

La respuesta de la comunidad hepatológica internacional durante la pandemia de COVID-19 ha sido rápida y reflexiva. Diversas sociedades internacionales importantes han realizado grandes esfuerzos para proporcionar recomendaciones sobre cómo tratar a los pacientes con enfermedad hepática durante la COVID-19. Los conceptos principales de estas recomendaciones son relativamente similares, con algunas diferencias menores. Los principios generales de control de infecciones, mitigación, estratificación de riesgos y manejo de apoyo siguen siendo universales. Los autores del presente trabajo hacen un llamado a los gobiernos para que comiencen a elaborar un plan integral para la atención médica de pacientes con enfermedades hepáticas una vez que termine la pandemia de COVID-19.