La pandemia de enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19 por su sigla en inglés), causada por coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave (Severe Acute Respiratory Syndrome [SARS]-CoV-2), motivó rápidamente la creación de vacunas para prevenir la infección. En los primeros trabajos al respecto no se comunicaron aspectos particulares de seguridad; sólo se refirieron algunos casos infrecuentes de anafilaxia. El riesgo de efectos adversos graves se ha mantenido relativamente constante después de la vacunación de más de 400 millones de personas en todo el mundo. Sin embargo, en la medida en que más personas son vacunadas, es esperable que aparezcan efectos adversos que no fueron detectados inicialmente.

Por ejemplo se refirieron algunos casos de trombocitopenia inmune y sangrado sin trombosis en sujetos expuestos a la vacuna con ARN mensajero (ARNm) de Moderna® (ARNm-1273) y la vacuna de Pfizer–BioNTech® (BNT162b2).

Asimismo se identificaron 3 descripciones independientes de 39 sujetos que presentaron un nuevo síndrome caracterizado por trombosis y trombocitopenia, de aparición entre 5 y 24 días después de la aplicación inicial de la vacuna con adenovirus ChAdOx1 nCoV-19 (AstraZeneca®), una vacuna que utiliza vectores de adenovirus de chimpancé  que codifican para la proteína de la espiga de SARS-CoV-2.

Los pacientes descriptos eran personas sanas o tenían enfermedades crónicas estables; sólo unos pocos referían antecedente de trombosis o condiciones que predisponen a la trombosis. La mayoría de los enfermos eran mujeres de menos de 50 años, algunas de ellas tratadas con terapia de reemplazo hormonal con estrógenos o anticonceptivos orales. Un porcentaje llamativamente elevado de estos enfermos presentó trombosis en localizaciones inusuales, específicamente en seno venoso cerebral o venas porta, esplácnica o hepática. Otros pacientes presentaron trombosis venosa profunda, embolismo pulmonar, o trombosis arterial aguda. La mediana del recuento de plaquetas en el momento del diagnóstico fue de 20 000 a 30 000 por mm³. Con frecuencia se observaron niveles elevados de dímero-D y concentración baja de fibrinógeno, hallazgos que sugieren activación sistémica del sistema de la coagulación. Alrededor del 40% de los pacientes fallecieron como consecuencia de daño isquémico cerebral, complicaciones hemorrágicas o ambas, a menudo después de comenzado el tratamiento anticoagulante.

La presencia de trombosis en combinación con trombocitopenia motivó el diagnóstico de trombocitopenia inducida por heparina (TIH). Sin embargo, ninguno de los enfermos estaba tratado con heparina en el momento del inicio de los síntomas. Si bien los mecanismos involucrados en la trombocitopenia trombótica inmune vinculada con la vacuna (TTIV) no se conocen todavía, algunos hallazgos fueron comunes en las tres series.

Casi todos los pacientes presentaron niveles elevados de anticuerpos contra complejos de factor 4 plaquetario y polianiones, en los ensayos de enzimoinmunoensayo y de activación de plaquetas. Sin embargo, a diferencia de la TIH, en la TTIV, la unión de los anticuerpos al factor plaquetario 4 tiene lugar en ausencia de heparina. Este patrón serológico sugiere un tipo de TIH atípica o autoinmune, con la aparición de trombos sin el antecedente de exposición a heparina.

Si bien la información disponible en términos terapéuticos es limitada, la evidencia en conjunto sugiere beneficios para el uso de gamma globulina por vía intravenosa y corticoides en dosis altas, asociados con aumento del recuento de plaquetas en el transcurso de unos pocos días, y con reducción del riesgo de transformación hemorrágica, una complicación eventual en el contexto del uso de anticoagulación.

La gamma globulina evita la depuración de plaquetas mediada por anticuerpos y podría reducir la activación plaquetaria por complejos inmunes, al bloquear los receptores plaquetarios FcRγIIA, al igual que en la TIH. Si bien el trastorno mejoró en algunos pacientes después del uso de heparinas de bajo peso molecular, es prudente no indicar este tipo de anticoagulantes. Es de esperar que los índices altos de mortalidad asociados con la TIIV disminuyan con el reconocimiento temprano de la complicación y con las mejores intervenciones terapéuticas.

En los estudios que motivaron la aprobación de la vacuna ChAdOx1 nCoV-19 no se describieron eventos trombóticos; esta vacuna ha sido aplicada a alrededor de 34 millones de personas en todo el mundo. La incidencia de TTIV, según las estimaciones iniciales, sería cercana a 1 por cada 100 000 exposiciones, un valor que debe considerarse en el contexto de la incidencia de trombosis del seno venoso cerebral en la población general, de 0.22 a 1.57 casos por cada 100 000 sujetos por año. También se requiere mayor investigación para establecer conclusiones precisas en términos del posible riesgo aumentado de TTIV en mujeres jóvenes. Sin duda se requieren más estudios para comprender los mecanismos que participan en la aparición de anticuerpos activadores de plaquetas, datos que aportarían evidencia acerca de la duración de la exposición al antígeno y del riesgo de nuevas trombosis, con la finalidad de implementar medidas de prevención y mejorar el diseño de las vacunas.

La European Medicines Agency refirió otros 169 casos de trombosis del seno venoso cerebral y 53 posibles casos de trombosis de venas esplácnicas entre 34 millones de vacunados con la vacuna ChAdOx1 nCoV-19, 35 casos posibles de trombosis del sistema nervioso central entre 54 millones de personas que recibieron la vacuna con ARNm de Pfizer–BioNTech® y 5 casos posibles de trombosis del seno cerebral, entre 4 millones de vacunados con la vacuna de ARNm de Moderna®. Otros 6 casos se refirieron en sujetos que recibieron la vacuna con vectores de adenovirus de Johnson & Johnson/Janssen® Ad26.COV2. Indudablemente, se debe mantener un alerta especial ante la aparición de síntomas neurológicos o abdominales después de la aplicación de vacunas contra COVID-19.

Sin embargo, debe hacerse hincapié en la prevalencia muy baja de esta complicación de la vacuna, aunque grave, en relación con los beneficios de la misma para prevenir COVID-19, asociada con índices de mortalidad de entre 1% y 2% y con secuelas graves.  Hasta 9 de abril de 2021, al menos 5 países aplicaron restricciones, sobre todo relacionadas con la edad, para la vacuna ChAdOx1 nCoV-19; los Centers for Disease Control and Prevention y la the Food and Drug Administration decidieron interrumpir temporariamente la administración de la vacuna de Johnson & Johnson/Janssen®. Los estudios futuros serán decisivos para conocer con precisión cuáles sujetos tendrían mayor riesgo de presentar la complicación y para definir estrategias adecuadas de monitorización, luego de la vacunación.