Introducción

La enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) es principalmente un trastorno respiratorio provocado por coronavirus-2 asociado con síndrome respiratorio agudo grave (SARS-CoV-2). Su presentación clínica puede variar desde una gripe leve hasta un daño pulmonar grave, insuficiencia multiorgánica y muerte. Esta enfermedad afecta a más de 212 países con más de 5 millones de pacientes y más de 300 000 muertos a fines de mayo de 2020. En particular, en Irán, el virus se expandió rápidamente, con 86 muertos por millón de habitantes.

Si bien aún no se conoce el cuadro completo, es sabido que se asocia con síntomas respiratorios y SARS e insuficiencia multiorgánica, especialmente en pacientes ancianos con antecedentes de enfermedades crónicas.

La Food and Drug Administration estadounidense ha aprobado el remdesivir y la dexametasona como tratamientos con efecto comprobado en la reducción de muertes y la mejora de los resultados clínicos en pacientes con COVID-19.

El virus infecta principalmente a los neumocitos tipo II y a los enterocitos, en tanto que las proteínas de la espiga facilitan la entrada al unirse a la enzima convertidora de angiotensina (ECA) tipo 2. Este receptor se distribuye ampliamenteen el cuerpo, lo que explica, en parte, la insuficiencia multiorgánica que se observa en algunos pacientes.

Se ha sugerido que la vitamina D, debido a su actividad inmunomoduladora, ejercería un efecto protector contra la COVID-19. Su metabolito, la 1,25-hidroxivitamina D (1,25[OH]2D) interactúa con las células del sistema inmunitario y modula la respuesta innata y adquirida en respuesta a la invasión de virus y bacterias. Además, modula el sistema renina-angiotensina y disminuye la ECA-2. Por este motivo, prevendría la tormenta de citoquinas y el distrés respiratorio agudo que la sucede, la causa más frecuente de mortalidad.

Metodología 

Es presente es un estudio cruzado de una base de datos de pacientes con COVID-19 de un hospital de Teherán, en Irán. El diagnóstico lo realizaron infectólogos con base en las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud. Todos los pacientes eran mayores de 18 años, tenían un cuadro compatible con infección del tracto respiratorio (fiebre, tos, disnea) y el diagnóstico de la infección se confirmó mediante imágenes compatibles con COVID-19 en la tomografía computarizada (TC) de tórax o con la reacción en cadena de la polimerasa en tiempo real (PCR-TR).

Los criterios de los Centers for Disease Control and Prevention se emplearon para estimar la gravedad y el pronóstico. Se consideró que la infección era leve o moderada si se presentaba con fiebre y síntomas respiratorios eran leves que duraban al menos 5 a 6 días después de la infección; grave, si había disnea con frecuencia respiratoria de 30/minuto, infiltrados en el 50% o más del área pulmonar y saturación menor del 93%; y crítica si se observaba insuficiencia respiratoria, shock séptico e insuficiencia multiorgánica.

Los datos extraídos de los registros médicos abarcaron información demográfica, sobre tabaquismo, antecedentes clínicos, principales síntomas hallados, resultados de PCR y de laboratorio en general (vitamina D (25OHD), minerales, enzimas hepáticas, creatinina, lactato deshidrogenasa, proteína C-reactiva y gases arteriales, entre otros), así como datos de las TC. 

Se consideró un nivel suficiente de vitamina D el de 30 ng/ml o más. La deficiencia se definió por valores de menos de 20 ng/ml y la insuficiencia por valores entre 20 y 29 ng/ml.

Los datos sin distribución normal se convirtieron a logaritmos. Las variables continuas se presentaron como promedio o mediana, según correspondiera, y se emplearon las pruebas de Student y de Mann-Whitney, respectivamente. Las variables categóricas se presentaron como porcentaje y se empleó la prueba de chi al cuadrado para examinar las diferencias. Se utilizó regresión logística para determinar la asociación independiente de la suficiencia de vitamina D con la gravedad de la enfermedad. Se consideró estadísticamente significativo un valor de p < 0.05.

Resultados

Hasta mayo de 2020 se extrajeron datos de 611 pacientes; 235 contaban con información respecto del nivel de 25(OH)D. La edad promedio de los pacientes fue de 58.7 ± 15.2 años; el 37.4% era mayor de 65 años. El 31.06% de los sujetos tenía resultados de PCR. El 66% tenía antecedentes de trastornos crónicos; el 36.6% presentaba diabetes; el 44.4%, hipertensión; el 1.3%, trastornos inmunológicos; el 1.3%, enfermedad pulmonar obstructiva crónica; el 22.1%, enfermedades cardíacas; el 0.9%, tumores malignos; el 5.5%, trastornos pulmonares y el 4.3%, asma. Además un 0.9% eran positivos para el virus de la inmunodeficiencia humana y un 0.4% tenía cirrosis.

Se estableció un umbral de 25(OH)D de 30 ng/ml para definir la suficiencia de vitamina D; el 67.2% de los pacientes tuvo un nivel por debajo de este umbral. La suficiencia de vitamina D se asoció con un riesgo significativo estadísticamente menor de inconsciencia e hipoxemia, definida por la saturación de oxígeno en sangre menor del 90%. Los niveles de proteína C-reactiva fueron significativamente menores, mientras que el conteo de linfocitos fue mayor de manera sustancial en pacientes con suficiencia de vitamina D. No se observaron diferencias estadísticamente significativas entre la duración de la internación y la admisión en cuidados intensivos entre los pacientes con deficiencia o suficiencia de vitamina D.

Respecto de la mortalidad, no se produjeron fallecimientos en pacientes menores de 40 años; sin embargo, el 16.3% (206) de los pacientes mayores de 40 años murió a causa de la infección. De estos 206 pacientes fallecidos, el 20% tuvo un nivel de 25(OH)D menor de 30 ng/ml, mientras que el 9.7% tuvo un nivel de al menos este valor. Solo el 6.3% de los pacientes fallecidos tuvo un nivel de 25(OH)D superior a 40 ng/ml.

El 74% de los pacientes del presente estudio presentó COVID-19 grave, con menor prevalencia en aquellos con niveles suficientes de vitamina D respecto de los que presentaron insuficiencia de este metabolito (63.6% frente a 77.2%, p = 0.02).

Al realizar un ajuste por factores demográficos se verificaron asociaciones independientes y significativas entre la suficiencia de vitamina D y un menor índice de masa corporal (p = 0.01 y p = 0.02, respectivamente) con una menor gravedad de la enfermedad.

Discusión y conclusión 

Este estudio ha revelado una asociación independiente entre la suficiencia de vitamina D, definida por niveles de 25(OH)D superiores a 30 ng/ml, y un menor riesgo de resultados clínicos adversos en la infección por COVID-19. La gravedad del cuadro también fue menor en pacientes con niveles óptimos de este nutriente, con características clínicas diferentes; por ejemplo, el riesgo de inconsciencia e hipoxia fue menor. Además, se observaron menores niveles de proteína C-reactiva y mayores conteos de linfocitos en pacientes con suficiencia de vitamina D respecto de aquellos con niveles menores a los óptimos. Según los autores, la vitamina D mejora de forma significativa la función inmune, efecto beneficioso que, además, reduciría el riesgo de adquirir la infección.

Los investigadores recomiendan que se realicen más trabajos que evalúen el papel que desempeña la vitamina D en el riesgo de contraer COVID-19 y en la mitigación de las complicaciones y la baja de la mortalidad.

El papel que cumple la vitamina D en las enfermedades infecciosas se explica por su función regulatoria en la inmunidad innata y adquirida. Por ejemplo, el metabolito 1,25(OH)2D lo producen los macrófagos en respuesta a la estimulación de los receptores por la unión a un agente patógeno. Además, este metabolito se une al receptor de la vitamina D de los macrófagos y desencadena la producción de péptidos antimicrobianos como defensa. Asimismo, inhibe la activación de las células B y promueve las células T reguladoras productoras de interleuquina 10, lo que hace que predominen las células Th2 que limitan los factores inflamatorios.

Esta función antiinflamatoria parece explicar el papel protector de la vitamina D frente a la hiperreacción inmune y la tormenta de citoquinas. Además, la proteína C-reactiva es un marcador subrogado del estado de la vitamina D y se halló que los niveles altos de este marcador se correlacionan con aumento del riesgo de COVID-19 grave.

Si bien aún se debate respecto del nivel ideal de 25(OH)D, se encontró que el 6.3% de los pacientes con niveles de 25(OH)D superiores a 40 ng/ml fallecieron, en comparación con el 9.7% de los pacientes con un nivel menor de 30 ng/ml y 20% de aquellos con un nivel superior a 30 ng/ml. Por este motivo, se estima que un nivel de 40 ng/ml es ideal para tener un efecto inmunomodulador.
Con base en estos resultados y la bibliografía disponible respecto de los suplementos con vitamina D, se estima que un nivel de 25(OH)D no menor de 30 ng/ml reduciría los riesgos de adquirir la infección en los pacientes internados con COVID-19 .