Introducción

En diciembre de 2019 un nuevo coronavirus, denominado SARS-CoV-2, surgió en Wuhan en China y el síndrome clínico asociado se conoce como COVID-19. El 30 de junio la OMS declaró emergencia para la salud pública de relevancia internacional y se declaró pandemia el 12 de marzo de 2020.

La diseminación es por gotas respiratorias, aunque también por contacto con fómites y por aerosoles en ciertas circunstancias. La mediana del período de incubación es de 5.1 días y el 97% de los que manifiestan síntomas lo hacen dentro de 11 días de exposición. Esto condujo a la recomendación de un período de 14 días de cuarentena de individuos potencialmente expuestos para limitar la diseminación. La infección sintomática suele presentarse como un síndrome respiratorio, frecuentemente con fiebre y tos.

Diagnóstico

El 99% de las personas presentaron fiebre en algún momento de la enfermedad, pero en una cohorte, se informó su presencia en la admisión hospitalaria en solo 44% de los pacientes, y en algún momento durante la internación en el 89%. Otros síntomas comprenden tos, disnea, fatiga, anorexia, anosmia, mialgias y en ocasiones, confusión. Puede presentarse diarrea en hasta 10% de los pacientes. Otros síntomas menos frecuentes (<5% de los casos) comprenden odinofagia, rinorrea, cefalea, dolor torácico, mareos, dolor abdominal y náuseas. El 80% de las infecciones se presentan como una enfermedad respiratoria leve en un paciente ambulatorio. Aproximadamente 15% requiere internación en general por neumonía moderada a grave y otro 5% presenta enfermedad crítica que requiere internación en terapia intensiva.

De los pacientes internados, la mediana de tiempo entre los primeros síntomas hasta el inicio de la disnea es de 5 días (entre 1 y 10 días), la mediana de tiempo hasta la internación es de 7 días y en los más críticos, la mediana de tiempo hasta el síndrome de distrés respiratorio agudo es de 8 días. Aproximadamente un cuarto de los pacientes internados pueden requerir la derivación a terapia intensiva para manejo de las complicaciones como el fracaso respiratorio hipoxémico o la hipotensión que requiere apoyo vasopresor. En el momento de presentación en el hospital, el parámetro de laboratorio más frecuente es la linfocitopenia (70.3% de los casos). La radiografia de tórax puede ser normal o mostrar consolidación unilateral o bilateral, u opacidad en vidrio esmerilado.

En Australia los métodos más específicos para el diagnóstico de COVID-19 comprenden muestras nasofaríngeas, hisopado nasal profundo, hisopado de garganta o muestras de esputo para la detección molecular de SARS-CoV-2 mediante reacción en cadena de polimerasa (PCR). Los pacientes con enfermedad más grave suelen tener mayor carga viral en las muestras respiratorias. Los casos más leves demostraron negativizar los resultados de PCR en forma más temprana, hacia el día 10. La carga viral parece ser mayor temprano en la historia de la enfermedad. Se ha descrito la liberación viral prolongada luego del inicio de los síntomas. También se ha detectado el virus mediante PCR en pacientes asintomáticos con cargas virales comprables a aquellos sintomáticos.

Los pacientes de mayor edad y aquellos con comorbilidades presentan riesgo incrementado de progresión a enfermedad grave y fallecimiento. Por ello, deben ser monitoreados en forma más estrecha.

Los síntomas más frecuentemente observados en pacientes con evolución fatal son disnea al inicio, menor saturación de oxígeno y mayor recuento leucocitario con menor recuento de linfocitos. Se han descrito 4 factores asociados en forma independiente con la progresión de la enfermedad durante la internación: edad > 60 años, presencia de comorbilidad, recuento linfocitario < 1 x 10⁹/l y aumento de LDH.

Tratamiento

Los pacientes con enfermedad moderada a grave en general requerirán internación. Los criterios comprenden: disnea con esfuerzos mínimos, taquipnea en reposo, hipoxemia (saturación de oxígeno <94%), hipotensión (presión arterial sistólica < 100 mm Hg), alteración del estado de conciencia o presencia de infiltrados pulmonares extensos en la radiografía d tórax. La enfermedad grave caracterizada por frecuencia respiratoria > 30 respiraciones por minuto, saturación de oxígeno < 92% o hipotensión sostenida, requieren internación de urgencia y consideración de internación en terapia intensiva.

En caso de saturación <92%, está indicada la administración de oxígeno. En los pacientes con ventilación mecánica con hipoxemia persistente puede ser efectivo el decúbito prono. Por otro lado, puede considerarse la administración empírica de antibióticos para neumonía bacteriana en pacientes con enfermedad grave, en caso de sepsis o shock séptico o deterioro clínico del paciente.

Las complicaciones que pueden presentarse incluyen eventos tromboembólicos pulmonares y cerebrovasculares, por lo que se recomienda la profilaxis con anticoagulantes en adultos con enfermedad moderada, grave o crítica que no tengan contraindicaciones. También se ha descrito lesión cardíaca con cambios en el electrocardiograma, arritmias, disfunción del ventrículo izquierdo, miocardiopatía e insuficiencia cardíaca congestiva.

Consideraciones finales

Se han propuesto diversos esquemas terapéuticos. Con respecto a la combinación lopinavir-ritonavir, no se ha observado beneficio. Por otro lado, en un principio, a pesar de la falta de pruebas provenientes de estudios clínicos aleatorizados, en varias guías institucionales y locales se apoyó el empleo potencial de cloroquina e hidroxicloroquina. El 5 de junio de 2020 los investigadores del estudio RECOVERY que incluyó 11 500 pacientes de hospitales del Reino Unido informaron que no se encontró efecto beneficioso de la hidroxicloroquina. Con respecto al tratamiento con remdesivir, un estudio multicéntrico mostró menor tiempo para la recuperación pero sin diferencias en la mortalidad. El empleo de corticoides, por su lado, parece asociarse con reducción de la mortalidad en pacientes internados que requieran oxigenoterapia. Otras opciones terapéuticas aún están en estudio.