Introducción

Se estima que al 18 de mayo de 2020, la pandemia causada por el coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave (SARS-CoV-2, por sus siglas en inglés) habría afectado a más de 4.8 millones de personas en todo el mundo y provocado más de 300 000 muertes. El SARS-CoV-2 se propaga de persona a persona a través del contacto cercano y causa la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19, por sus siglas en inglés). La mayoría de las muertes atribuidas a COVID-19 serían causadas por el desarrollo de insuficiencia respiratoria hipoxémica y síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) grave. La ventilación no invasiva (VNI), la ventilación mecánica invasiva (VMI) y las terapias de apoyo son los pilares del tratamiento del SDRA. La VNI se asociaría con menos resultados adversos para los pacientes que la VMI. Sin embargo, la VNI crearía riesgos para los profesionales de la salud que atienden a estos pacientes, debido a la transmisión del SARS-CoV-2 mediante aerosoles. Los países con un gran número de pacientes con COVID-19 que requieren ventilación mecánica han experimentado escasez de ventiladores y han dependido de la VNI. La forma ideal de proporcionar ventilación a pacientes con COVID-19 y el efecto de la VNI en los profesionales de la salud serían inciertos.

El objetivo del presente estudio fue revisar múltiples flujos de datos con respecto a los beneficios y daños de las técnicas de ventilación invasiva y no invasiva para las infecciones por coronavirus, incluido el COVID-19.  

Métodos

La búsqueda bibliográfica se realizó en 21 bases de datos estándar, específicas de la Organización Mundial de la Salud y específicas de COVID-19, sin restricciones de idioma, hasta el primero de mayo de 2020 para estudios de cualquier diseño que compararon diferentes enfoques de oxigenación en pacientes con infecciones por coronavirus confirmada, incluido el coronavirus 1 del síndrome respiratorio agudo grave (SARS-CoV-1) y el coronavirus del síndrome respiratorio del Medio Oriente (MERS-CoV, por sus siglas en inglés), o con insuficiencia respiratoria hipoxémica. Se recolectó pruebas animales, mecanicistas, de laboratorio y preclínicas con respecto a la dispersión en aerosol de coronavirus. Se incluyeron estudios que evaluaron el riesgo de transmisión de virus a los trabajadores de la salud a partir de procedimientos de generación de aerosoles (PGA). Los equipos de 2 revisores extrajeron los datos por duplicado y de manera independiente. El riesgo de sesgo fue evaluado. La calidad de las pruebas se valoró con el enfoque Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE). Los datos se sintetizaron en formatos narrativos y tabulares.

Resultados

Un total de 123 estudio fueron elegibles (45 sobre COVID-19, 70 sobre SARS-CoV-1, 8 sobre MERS-CoV). De estos, 121 estudios no proporcionaron datos adecuados para la extracción. De los 28 estudios restantes (11 sobre COVID-19, 15 sobre SARS-CoV-1, 2 sobre MERS-CoV) que tenían datos para la extracción, 18 incluyeron VNI como tratamiento de elección. Sólo 5 estudios (uno sobre COVID-19, 3 sobre SARS-CoV-1, y uno sobre MERS-CoV) se ajustaron por factores de confusión importantes, como las comorbilidades o la gravedad de la hipoxémia. Los 23 estudios restantes no ajustados proporcionaban resultados con alto riesgo de sesgo. Esto incluyó los 10 estudios en pacientes con COVID-19 que informaron resultados no ajustados.

Un estudio en pacientes hospitalizados con COVID-19 informó una mortalidad ligeramente mayor con VNI que con VMI, pero 2 estudios opuestos, uno en pacientes con MERS-CoV y uno en pacientes con SARS-CoV-1, sugieren una reducción en la mortalidad con VNI (datos de certeza muy baja). Según un estudio, en pacientes con COVID-19 la mortalidad fue superior al 60% en el grupo VNI y fue del 100% en el grupo VMI. Dos estudios que incluyeron pacientes infectados por SARS-CoV-1 informaron una reducción de la mortalidad con VNI en comparación con la ausencia de ventilación mecánica (datos de certeza baja). Dos revisiones sistemáticas sugieren una reducción significativa de la mortalidad con VNI en comparación con la oxigenoterapia convencional para la insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda. 

Otros estudios incluidos sugieren mayores probabilidades de transmisión de los PGA. Un estudio encontró que el SARS-CoV-2 persistió hasta 16 horas en forma aerotransportada, y otro informó una tasa más alta de detección de este virus en el entorno de cuidados intensivos donde los pacientes fueron ventilados. Bae y col. indicaron que la tos induce la diseminación del SARS-CoV-2 y las máscaras no previenen la colonización a una distancia de 20 cm. Tres estudios no encontraron casos de transmisión de coronavirus a los profesionales de la salud en: la intubación endotraqueal guiada por broncoscopio mediante inserción nasal; la traqueotomía; la intubación endotraqueal, extubación o VNI; y la exposición a aerosoles en circuito abierto. Una investigación encontró una tasa de infección del 11% entre los anestesistas que tuvieron contacto directo con pacientes con COVID-19 que recibieron oxígeno a través de una cánula nasal. Las pruebas muy limitadas sugieren que los cascos pueden reducir el riesgo de transmisión.

Conclusión

Las pruebas indirectas y de baja certeza sugieren que el uso de VNI, similar al VMI, probablemente reduce la mortalidad, pero puede aumentar el riesgo de transmisión de COVID-19 a los trabajadores de la salud. El equipo de protección personal podría reducir el riesgo de transmisión de coronavirus durante los PGA, pero no lo eliminaría.