Introducción

En diciembre de 2019 se informaron los primeros casos de neumonía por causa desconocida en Wuhan, China y, posteriormente, se aisló el nuevo patógeno de muestras del tracto respiratorio inferior que se denominó coronavirus tipo 2 del síndrome respiratorio agudo grave (SARS-CoV-2). El virus y la enfermedad resultante, denominada COVID-19 (coronavirus infectious disease), alcanzaron características de pandemia. La COVID-19 puede afectar diversos órganos, entre ellos, la piel. Sin embargo, hay pocas descripciones de sus manifestaciones y, según diversos autores, no existe una clasificación previa detallada ni una descripción. Las descripciones previas de las manifestaciones cutáneas de COVID-19 consistieron en informes de casos que, en su mayoría, carecían de ilustraciones.

El objetivo de este artículo fue describir las manifestaciones cutáneas de COVID-19 y relacionarlas con otros hallazgos clínicos.

Materiales y métodos

El diseño del estudio consistió en una encuesta nacional de recopilación de casos de imágenes y datos clínicos que contó con el aval de la Academia Española de Dermatología y Venereología[M1]. Se les pidió a todos los dermatólogos españoles, muchos de ellos asignados a la atención aguda de pacientes durante la pandemia por COVID-19, que incluyeran en este estudio a los pacientes con diagnóstico presunto o confirmado de COVID-19 más una erupción de inicio reciente (2 semanas previas), sin explicación clara. Se utilizaron las definiciones del European Centre for Disease Control y un cuestionario estandarizado y, en la mayoría de los casos, se tomaron fotografías. En la mitad del período de inclusión se detectaron 120 casos. Cuatro dermatólogos independientes, que desconocían el resto de la información clínica, revisaron las fotografías y se llegó a un consenso sobre 5 patrones cutáneos clínicos de la enfermedad. Posteriormente, se describió la asociación de estos patrones con las características demográficas del paciente, el momento de aparición con relación a los síntomas de la enfermedad, la gravedad y el pronóstico. Dado que en la mayoría de las zonas hubo escasez de pruebas virales en el período de estudio, rara vez se realizaron en los casos menos graves o en aquellos con diagnóstico claro. Por ello, debido a la baja sensibilidad de algunas pruebas diagnósticas y su escasa disponibilidad, se incluyeron los casos con diagnóstico clínico de la enfermedad (casos presuntos), pero se realizó un análisis de sensibilidad para verificar que los resultados no se modificaron si solo se analizaban los casos confirmados.

El análisis estadístico consistió en la descripción de los datos y las pruebas de distribución (prueba de chi al cuadrado para las variables cualitativas y análisis de varianza de una vía para las cuantitativas).

Resultados

Se reunieron 429 casos entre el 3 y el 16 de abril de 2020[M2], durante el pico de la epidemia en España. Luego de diversas exclusiones por no cumplir con los criterios de inclusión, la muestra final consistió en 375 pacientes. La tasa de mortalidad de esta muestra fue del 1.9%. Después de la revisión de las imágenes, por consenso se describieron 5 patrones clínicos principales que se detallan a continuación.

En primer lugar, áreas acrales de eritema-edema (pseudosabañones) con algunas vesículas o pústulas (19% de los casos). Estas lesiones fueron semejantes a los sabañones, afectaron las manos y los pies y tuvieron áreas purpúricas; generalmente, fueron asimétricos.

En segundo lugar, otras erupciones vesiculares (9%), algunas en el tronco, y consistieron en vesículas pequeñas, monomórficas, a diferencia de las vesículas polimórficas de la varicela. También, afectaron las extremidades, con contenido hemorrágico, y se volvieron más grandes o difusas.

En tercer lugar, lesiones urticarianas (19%), distribuidas principalmente en el tronco o dispersas; algunos casos afectaron las palmas.

En cuarto lugar, erupciones maculopapulares (47%); algunas mostraron distribución perifolicular, otras fueron similares a la pitiriasis rosada. También, se hallaron lesiones purpúricas puntiformes o más extensas. En algunos casos se encontraron pápulas infiltradas en las extremidades, en su mayoría, en el dorso de las manos, de aspecto pseudovesicular o semejantes al eritema elevatum diutinum o eritema multiforme.

En quinto lugar, livedo y necrosis (6%). Estos casos mostraron diferentes grados de lesiones, lo que indica enfermedad vascular oclusiva, con áreas de isquemia troncal o acral. Algunos pacientes tuvieron otras manifestaciones, como enantema o lesiones purpúricas flexurales.

Se encontró mayor número de casos de herpes zóster en los pacientes con COVID-19.

Los diferentes patrones clínicos se asociaron con manifestaciones clínicas y demográficas distintas.

Los pseudosabañones se detectaron en pacientes más jóvenes, duraron un promedio de 12.7 días, aparecieron más tardíamente en el curso de la COVID-19 y se asociaron con enfermedad menos grave, definida por internaciones, neumonía, ingreso a la unidad de cuidados intensivos o mortalidad. Se halló dolor o picazón en el 32% y 30% de los casos, respectivamente.

Las lesiones vesiculares aparecieron en pacientes de mediana edad, duraron un promedio de 10.4 días, aparecieron más frecuentemente (15%) antes que otros síntomas y se asociaron con gravedad intermedia; el prurito fue común (68%).

Las lesiones urticarianas y maculopapulares mostraron un patrón muy similar de características asociadas. La duración fue más corta (6.8 días promedio para las lesiones urticarianas y 8.6 para las maculopapulares); generalmente, aparecieron al mismo tiempo que el resto de los síntomas y se asociaron con síntomas más graves (mortalidad del 2% en la muestra). La picazón fue muy común en las lesiones urticariformes (92%) y 57% en las maculopapulares.

Las lesiones livedoides y necróticas se verificaron en pacientes de mayor edad, con enfermedad más grave (mortalidad del 10%). Sin embargo, las manifestaciones de COVID-19 en este grupo fueron más variables, tales como livedo transitorio y COVID-19 que no requirió internación.

La gravedad de la enfermedad asociada con las manifestaciones cutáneas varió desde enfermedad menos grave en los pseudosabañones hasta una más grave en los pacientes con presentaciones livedoides, como lo demuestran los porcentajes crecientes de neumonía, internación y requerimiento de internación en cuidados intensivos.

De los 71 pacientes con pseudosabañones, solo 1 tenía antecedente de sabañones. El porcentaje con confirmación de SARS-Cov-2 en este grupo fue del 41%, inferior al de otros grupos morfológicos. Los pacientes del grupo con erupciones urticarianas y maculopapulares recibieron tratamiento farmacológico más frecuentemente que aquellos con pseudosabañones o lesiones vesiculares, pero menos que aquellos con lesiones maculopapulares o livedoides, relacionadas con mayor gravedad.

Se describieron 3 grupos familiares con lesiones. Una familia con 2 hermanos con pseudosabañones y otro con una erupción vesicular generalizada con presunción de COVID-19. Las otras 2 familias tenían 2 hijos, que presentaron simultáneamente pseudosabañones.

Cuando se realizó el análisis con la inclusión solo de los casos confirmados de COVID-19, los resultados fueron similares.

Discusión y conclusión

Los autores describieron 5 patrones clínicos cutáneos y varios subpatrones asociados con COVID-19, que aparecieron en diferentes momentos de la enfermedad y se asociaron con duración, gravedad y, probablemente, pronósticos diferentes. En publicaciones anteriores se describieron algunos de estos patrones, pero se describieron en muy pocos casos, sin fotos o con utilización de términos inadecuados.

Según los autores, la fortaleza principal de la presente investigación radica en que la descripción de los patrones clínicos la realizaron expertos, que se basaron solamente en la morfología. Se demostró que los patrones resultantes permiten una clasificación sencilla de los pacientes y establecer una correlación con las diferencias demográficas y la gravedad. Consideran que, dado el gran número y distribución de los participantes, es probable que la muestra sea representativa de la distribución general de las lesiones cutáneas por COVID-19.

En cuanto a la presunción diagnóstica de COVID-19, consideran que los pseudosabañones y las lesiones vesiculares pueden ser útiles como indicadores de la enfermedad. Con poca frecuencia (10 de 375 casos), estas lesiones precedieron a otros síntomas en esta muestra. Los pseudosabañones aparecen con mayor frecuencia más adelante en el curso de la enfermedad y no se asociaron con enfermedad grave, por lo cual podrían tener mayor utilidad como marcadores epidemiológicos que para el diagnóstico. Las lesiones urticarianas pueden deberse a muchas causas y no precedieron a otros síntomas en la presente muestra, por lo que es poco probable que conduzcan al diagnóstico. Las lesiones maculopapulares coincidieron más a menudo con otros síntomas y la mayoría no fue específica. Algunos subtipos, como el pseudovesicular o los similares al eritema elevatum diutinum o al eritema

multiforme, podrían hacer presumir el diagnóstico. Las lesiones livedoides y necróticas aparecen tardíamente en el curso de la enfermedad y, probablemente, no sean útiles para el diagnóstico, aunque avalan la hipótesis del daño vascular en la COVID-19.

En conclusión, se presentó una descripción de las manifestaciones cutáneas asociadas con COVID-19, que puede contribuir con el diagnóstico y reconocer los casos oligosintomáticos. La utilidad de estos patrones para el diagnóstico debe confirmarse en la práctica clínica.

 [M1]Lo puse en castellano porque es el nombre real en español.

 [M2]Hay un error en el original, dice abril de 2019 y SARS-COV-2 se comunicó en diciembre de 2019.