Introducción

La pandemia de la infección por el nuevo coronavirus del síndrome respiratorio agudo grave (severe acute respiratory syndrome [SARS-CoV-2]) ha causado, hasta 25 de abril de 2020, más de 4 692 787 casos y 195 920 decesos en todo el mundo. Si bien la mayoría de los pacientes infectados presentan enfermedad leve, alrededor del 15% de los adultos presentan neumonía grave que requiere tratamiento con oxígeno; otro 5% evoluciona a enfermedad muy grave, con insuficiencia respiratoria hipoxémica, síndrome de distrés respiratorio agudo y falla de múltiples órganos. Estos pacientes a menudo requieren asistencia ventilatoria mecánica durante varias semanas. Se ha estimado que alrededor de la mitad de los pacientes con enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19 por su sigla en inglés) con necesidad de asistencia ventilatoria mecánica fallecen en el hospital.

Diversas drogas resultaron eficaces contra SARS-CoV-2 in vitro. Sin embargo, hasta la fecha no se dispone de ningún agente antiviral de eficacia comprobada para el tratamiento de pacientes con COVID-19 grave. En un estudio multicéntrico, controlado, aleatorizado y abierto con 150 pacientes, el tratamiento con hidroxicloroquina no se asoció con ventajas significativas, en términos de la eliminación del virus. En otro estudio abierto, el tratamiento con lopinavir/ritonavir no se asoció con efectos significativos, en términos del criterio principal de valoración, es decir el tiempo hasta la mejoría clínica; tampoco redujo los títulos de ARN viral, respecto del control. Sin embargo, los análisis por protocolo sugirieron posibles disminuciones en el tiempo hasta la mejoría clínica, sobre todo en los enfermos tratados en el transcurso de los primeros 12 días que siguieron al inicio de los síntomas.

El remdesivir es una prodroga de un análogo de adenosina, con actividad contra un amplio espectro de filovirus, paramixovirus, pneumovirus y coronavirus. En estudios in vitro, el remdesivir se asoció con inhibición de todos los coronavirus animales y de seres humanos, incluido SARS-CoV-2. Este fármaco también se asoció con efectos antivirales y clínicos en modelos animales de infección por SARS-CoV-1 y de infección por coronavirus del síndrome respiratorio de Oriente Medio (Middle East respiratory syndrome [MERS]-CoV). En un modelo murino, la exposición a remdesivir fue superior en eficacia a la terapia combinada con interferón beta más lopinavir/ritonavir. Remdesivir inhibe fuertemente la replicación de SARS-CoV-2 en células nasales y células del epitelio bronquial de seres humanos. Sin embargo, la eficacia de este agente en pacientes con COVID-19 grave no pudo confirmarse. En el presente estudio se compararon los efectos del tratamiento con remdesivir, respecto de placebo, en adultos con COVID-19 grave.

Métodos

La investigación aleatorizada, controlada con placebo, a doble ciego y multicéntrica tuvo por finalidad comparar la eficacia y la seguridad de remdesivir administrado por vía intravenosa en pacientes de 18 años o más, internados por COVID-19 grave. Los enfermos tenían infección por SARS-CoV-2, confirmada por reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa reversa (RT-PCR) y presentaban neumonía confirmada en la radiografía de tórax, con saturación de oxígeno de 94% o menos o cociente PaO₂/FiO₂ de 300 mm Hg o menos. Los síntomas habían comenzado 12 días o menos, antes del reclutamiento. Durante el estudio se permitió el uso de otros antivirales (lopinavir/ritonavir) interferones y corticoides.

Los pacientes que reunieron los criterios de inclusión fueron aleatoriamente asignados al tratamiento (2:1) con remdesivir o placebo. Los pacientes del grupo activo recibieron 200 mg de remdesivir en el día 1 y, luego, 100 mg en infusión única entre los días 2 y 10. Los síntomas se registraron en escalas de 6 categorías y en la WHO-International Severe Acute Respiratory and Emerging Infections Consortium (ISARIC). Se consideraron los efectos adversos.

El criterio principal de valoración fue el tiempo hasta la mejoría clínica, definida en presencia de una reducción de 2 puntos en la escala de 6 categorías, o el alta, valorada hasta el día 28. El análisis primario se realizó en la población con intención de tratamiento.

Resultados

Entre 6 de febrero de 2020 y 12 de marzo de 2020 fueron reclutados 237 enfermos con COVID-19 grave: 158 fueron asignados a tratamiento con remdesivir y 79, a placebo. Un paciente del grupo placebo no se incluyó en la población con intención de tratamiento.

El tratamiento con remdesivir no se asoció con diferencias significativas en el tiempo hasta la mejoría clínica en el transcurso de 28 días de análisis (hazard ratio [HR]: 1.23; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0.87 a 1.75).

Sin embargo, si bien las diferencias no fueron estadísticamente significativas, los enfermos tratados con remdesivir requirieron un tiempo numéricamente menor (se recuperaron más rápidamente) hasta la mejoría clínica, en comparación con los sujetos asignados a placebo, entre los enfermos que tenían síntomas de 10 días o menos de duración (HR: 1.52; IC 95%: 0.95 a 2.43).

La incidencia de efectos adversos fue de 66% (n: 102) entre los 155 pacientes que recibieron remdesivir, y de 64% (n: 50) entre los 78 sujetos que recibieron placebo. El tratamiento con remdesivir se debió interrumpir de manera prematura por efectos adversos en 18 enfermos (12%), en comparación con 4 pacientes (5%) que debieron abandonar el protocolo con placebo.

Conclusión

Los resultados del presente estudio indican que el esquema de remdesivir aplicado en esta ocasión se tolera bien pero no se asocia con ventajas clínicas significativas, en pacientes con COVID-19 grave. Sin embargo, se comprobaron reducciones numéricas en algunos parámetros. Los estudios actualmente en marcha, con muestras más amplias de enfermos, serán decisivos para determinar la eficacia de este agente, administrado con el mismo esquema, en dosis más altas o en combinación con otros antivirales, anticuerpos neutralizantes o antiinflamatorios, por ejemplo, inhibidores de la interleuquina (IL) 6, la IL-1 o el factor de necrosis tumoral alfa.