Introducción

Alrededor del 15% de los pacientes con enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19 por su sigla en inglés), causada por el coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave (severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 [SARS-CoV-2]), presentan neumonía intersticial y evolucionan a síndrome de distrés respiratorio agudo con necesidad de asistencia ventilatoria mecánica, a menudo en combinación con insuficiencia de múltiples órganos.

Se sabe que la hemostasia es un factor de contribución decisiva en un amplio espectro de enfermedades en los seres humanos. El objetivo de la presente revisión fue determinar si los niveles altos de dímero-D, un hallazgo frecuente en pacientes con COVID-19, se asocian con la gravedad de la enfermedad.

Métodos

Los artículos publicados hasta 2019 se identificaron mediante búsquedas en Medline, Scopus y la Web of Science. Se incluyeron estudios en los cuales se refirieron datos para los niveles de dímero-D en pacientes con COVID-19 grave o sin COVID-19 grave; sin embargo, los análisis finales se efectuaron en pacientes que requirieron asistencia ventilatoria mecánica o internación en unidades de cuidados intensivos (UCI) y en los enfermos que fallecieron. Se realizó un análisis final con los datos globales para la estimación de la diferencia promedio estandarizada (DPE), con intervalos de confianza del 95% (IC 95%), de los valores de dímero-D entre los enfermos con COVID-19 grave y sin ella.

Resultados

Cinco estudios fueron aptos para el presente análisis; 4 de ellos comunicaron la mediana de los niveles de dímero-D con rango intercuartílico (RIC), mientras que los restantes sólo mostraron el porcentaje de pacientes con valores de dímero-D por encima del umbral establecido en cada institución.

En el primer estudio, realizado por Huang y colaboradores, se evaluaron 41 pacientes con COVID-19 confirmada por laboratorio; se comprobó que los valores de dímero-D fueron casi 5 veces más altos en los pacientes con COVID-19 grave (mediana de 2.4 mg/l; RIC: 0.6 a 14.4 mg/l), en comparación con los sujetos con COVID-19 no grave (mediana de 0.5 mg/l; RIC: 0.3 a 0.8 mg/l; p = 0.004).

En el estudio de Tang y colaboradores se incluyeron 183 enfermos; los valores de dímero-D fueron casi 3.5 veces más altos en los enfermos con COVID-19 grave (mediana de 2.12; RIC: 0.77 a 5.27 mg/l), en comparación con los sujetos sin COVID-19 grave (mediana de 0.61 mg/l; RIC: 0.35 a 1.29 mg/l; p < 0.001).

En el estudio de Wang y colaboradores se analizaron 138 pacientes con COVID-19. Los niveles de dímero-D fueron aproximadamente 2.5 veces más altos en los sujetos con COVID-19 grave (mediana de 4.14 mg/l; RIC: 1.91 a 13.2 mg/l), en comparación con el resto de los enfermos (mediana de 1.66 mg/l; RIC: 1.01 a 2.85 mg/l; p < 0.001).

En el estudio de Zhou y colaboradores se evaluaron 191 pacientes con COVID-19; los niveles de dímero-D fueron casi 9 veces más altos en los pacientes que fallecieron (mediana de 5.2 mg/l; RIC: 1.5 a 21.1 mg/l) en comparación con los enfermos que sobrevivieron (mediana de 0.6 mg/l; RIC: 0.3 a 1 mg/l; p < 0.001).

Por último, en el estudio de Guan y colaboradores con 1099 enfermos con COVID-19 confirmada por laboratorio en 552 hospitales de 30 territorios de la China, la probabilidad de presentar niveles séricos de dímero-D por encima de los umbrales de normalidad de la institución (0.5 mg/l o más altos) fue más elevada entre los pacientes con COVID-19 grave (65 de 109; 59.6%), en comparación con los sujetos sin COVID-19 grave (195 de 451; 43.2%; p = 0.002).

La DPE en los 4 estudios que analizaron valores continuos (553 pacientes, 22% de ellos con enfermedad grave) confirmó los hallazgos: niveles de dímero-D considerablemente más altos en los pacientes con COVID-19 grave, respecto de los enfermos sin COVID-19 (DPE: 2.97 mg/l; IC 95%: 2.47 a 3.46). La heterogeneidad entre los estudios fue elevada (I² = 94%; p < 0.001).

Conclusión

Estudios recientes mostraron que los niveles de dímero-D están habitualmente aumentados en los pacientes con COVID-19 (entre 36% y 43% de los casos). Sin embargo, los resultados del presente análisis global confirman que los valores de dímero-D son incluso más altos en pacientes con COVID-19 grave, en comparación con los sujetos con enfermedad leve. Si bien las determinaciones seriadas de los niveles dímero-D podrían ser de ayuda para identificar aquellos pacientes con mayor riesgo de progresión a enfermedad grave, este abordaje, sin embargo, no es factible en la mayoría de los entornos. En un estudio se comprobó que la mayoría de los enfermos que falleció por COVID-19 durante la internación reunió criterios de coagulación intravascular diseminada (71.6%, en comparación con 0.6% entre los supervivientes). Si bien el aumento de la concentración de dímero-D obedece a múltiples factores, los hallazgos del presente estudio permiten concluir a los autores que los aumentos de este marcador y el estado de coagulación intravascular diseminada serían anormalidades frecuentes en las formas graves de COVID-19, tal como ocurre en las formas graves de otras infecciones, por ejemplo, por la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana, el virus del Ébola y el virus Zika. Se requieren con urgencia estudios para definir el posible papel beneficioso del tratamiento con agentes antitrombóticos en pacientes con COVID-19.