Introducción

A partir de los primeros enfermos descriptos en diciembre de 2019, la infección por el nuevo coronavirus del síndrome respiratorio agudo grave (severe acute respiratory syndrome [SARS-CoV-2]) se ha transformado en pandemia y representa una situación de emergencia sanitaria global. Los síntomas de la infección por SARS-CoV-2 varían considerablemente, desde la enfermedad asintomática, la neumonía y las complicaciones potencialmente fatales, entre ellas síndrome de distrés respiratorio agudo e insuficiencia de múltiples órganos. Los pacientes de edad avanzada y los enfermos con patologías respiratorias o cardíacas subyacentes parecen ser los que tienen mayor riesgo de presentar complicaciones graves.

En ausencia de tratamientos curativos, el abordaje de los pacientes consiste en la indicación de medidas de sostén, incluida la administración no invasiva o invasiva de oxígeno y el uso de antibióticos. Muchos pacientes han recibido, de manera compasiva, diferentes tipos de fármacos, como antirretrovirales, antiparasitarios, y antiinflamatorios, y plasma de pacientes convalecientes.

El remdesivir es una prodroga de un análogo nucleótido que se metaboliza en el interior de las células a un análogo de trifosfato de adenosina, asociado con inhibición de polimerasas de ARN viral. El remdesivir es eficaz contra un amplio espectro de virus de diversas familias, por ejemplo, contra el virus del Ébola y contra otros coronavirus (SARS-CoV y Middle East respiratory syndrome coronavirus [MERS-CoV]). En modelos clínicos de estos coronavirus, el fármaco se asoció con eficacia profiláctica y terapéutica. Los estudios in vitro sugirieron que remdesivir también sería eficaz contra SARS-CoV-2.

Remdesivir parece asociarse con un buen perfil de seguridad, a juzgar por la experiencia referida en alrededor de 500 sujetos, incluidos voluntarios sanos y enfermos con infección aguda por virus del Ébola. En el presente artículo se describe la evolución clínica de una cohorte de enfermos internados por COVID-19 grave, quienes recibieron remdesivir de manera compasiva.

Pacientes y métodos

La infección por SARS-CoV-2 debía haberse confirmado por reacción en cadena de la polimerasa con transcripción inversa (RT-PCR por su sigla en inglés); los enfermos debían tener saturación de oxígeno de 94% o menos respirando aire. Fue requisito que los enfermos presentaran depuración de creatinina superior a 30 ml por minuto, y niveles séricos de aminotransferasas menos de 5 veces por encima del límite superior de normalidad.

En los casos en los cuales se aprobó el uso de remdesivir, el tratamiento durante 10 días consistió en la administración de una dosis de carga de 200 mg por vía intravenosa el día 1, seguida de 100 mg diarios durante los 9 días restantes. El tratamiento de sostén fue decisión del profesional a cargo del enfermo. Los pacientes fueron controlados hasta el día 28, después de comenzada la terapia con remdesivir, hasta el alta o hasta el deceso. Para el presente estudio se refiere la información referida hasta 20 de marzo de 2020.

No se establecieron de antemano criterios de valoración específicos, pero se analizó la incidencia de los principales eventos clínicos: cambios en la demanda de oxígeno, incluida la necesidad de ventilación no invasiva, asistencia ventilatoria mecánica y oxigenación con membrana extracorpórea, el alta, y los eventos adversos. Se determinó el porcentaje de pacientes con mejoría (alta o disminución de 2 puntos respecto de los valores basales en la escala de 6 puntos). La evolución clínica se analizó con curvas de Kaplan-Meier; las asociaciones con las características basales de los enfermos se evaluaron con modelos proporcionales de Cox.

Resultados

Un total de 61 pacientes recibió, al menos, una dosis de remdesivir; los análisis se realizaron con 53 enfermos: 22 de los Estados Unidos, 22 de Europa o Canadá, y 9 de Japón.

Cuarenta enfermos (75%) recibieron el curso completo de tratamiento de 10 días, 10 pacientes (19%) fueron tratados entre 5 y 9 días, y 3 (6%) recibieron menos de 5 días de terapia. El 75% de los pacientes era de sexo masculino; la mediana de edad fue de 64 años (rango intercuartílico de 48 a 71 años). La mediana de la duración de los síntomas, antes del inicio del tratamiento con remdesivir, fue de 12 días (9 a 15), sin diferencias significativas entre los enfermos que recibieron o no ventilación invasiva.

Al inicio, 30 pacientes (57%) recibían asistencia ventilatoria mecánica, y 4 (8%) recibían oxigenación con membrana extracorpórea. Durante la mediana de seguimiento de 18 días, 36 enfermos (68%) presentaron mejoría en una categoría por demanda de oxígeno, incluidos 17 de 30 pacientes (57%) con asistencia ventilatoria mecánica que pudieron ser extubados. Ocho de 53 enfermos (15%) presentaron agravamiento de la enfermedad.

Hacia los 28 días de seguimiento, en el análisis de Kaplan-Meier, la incidencia acumulada de mejoría clínica (descenso de 2 puntos o más en la escala de 6 puntos o alta) fue de 84% (intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 70 a 99). La mejoría clínica fue menos frecuente entre los enfermos con ventilación invasiva, respecto de los pacientes sin ventilación invasiva (hazard ratio [HR]: 0.33; IC 95%: 0.16 a 0.68) y en los enfermos de 70 años o más (HR, en comparación con los pacientes de menos de 50 años: 0.29; IC 95%: 0.11 a 0.74).

El 47% de los pacientes (n: 25) fue dado de alta, y el 13% (n: 7) falleció. Los índices de mortalidad fueron de 18% (6 de 34) entre los pacientes que recibían ventilación invasiva, y de 5% (1 de 19) entre que no fueron tratados con asistencia ventilatoria mecánica.

El 60% de los enfermos presentó efectos adversos durante el seguimiento; los más frecuentes fueron el aumento de las enzimas hepáticas, la diarrea, los exantemas, el compromiso renal y la hipotensión arterial.

Conclusión

Si bien los aspectos metodológicos del estudio complican la interpretación de los resultados, los cuales deberán ser confirmados en estudios futuros, se comprobó mejoría en el 68% de los enfermos, con un índice global de mortalidad de 13%, en el transcurso de la mediana de seguimiento de 18 días.