Introducción

En los pacientes sometidos a intervenciones coronarias percutáneas, la trombosis del stent (TS) es una complicación que pone en riesgo la vida. Se estima que tiene una incidencia del 0.4% al 0.6% anual, según registros clínicos a gran escala. El infarto agudo de miocardio (IAM) es la forma de presentación más frecuente en estos pacientes y se asocia con una tasa de mortalidad del 20% al 40%. En los pacientes con stent liberadores de drogas (SLD), las normativas actuales continúan recomendando una terapia dual antiagregante plaquetaria prolongada, al compararlos con los procedimientos que utilizan dispositivos metálicos, por su mayor asociación con TS tardía. 

Es posible obtener información valiosa con respecto a la fisiopatología del proceso que lleva a la oclusión trombótica del stent mediante un análisis de los trombos. Los trombos aspirados de pacientes con TS, según se demostró en estudios realizados en cohortes pequeñas, se componen de fragmentos de fibrina, abundantes plaquetas y glóbulos rojos atrapados. También se puso de manifiesto la presencia de un número significativo de leucocitos, lo que plantea un papel relevante de la inflamación en la patogénesis de estos eventos. Actualmente, los mecanismos que desencadenen los procesos trombóticos en los stents aún no se encuentran completamente dilucidados.

El consorcio Prevention of Late Stent Thrombosis by an Interdisciplinary Global European Effort (PRESTIGE), buscó investigar la TS en toda Europa, mediante un registro prospectivo multicéntrico de los pacientes con este cuadro, y la recolección y el análisis sistemático de los trombos obtenidos mediante una trombectomía. El presente informe detalla los principales hallazgos de la evaluación histopatológica de los especímenes de trombos en estos pacientes.  

Métodos

Se incluyeron en el estudio pacientes con TS sometidos a una trombectomía del catéter en los centros participantes. Se definió la TS de acuerdo con los criterios del Academic Research Consortium; todos los pacientes firmaron el consentimiento informado. El estudio, además, incluyó el análisis de los trombos aspirados de pacientes con IAM espontáneo (de vasos sin stent), a modo de grupo control.

La aspiración del trombo se realizó mediante prácticas estándares, utilizando un dispositivo de succión manual. Los trombos fueron recolectados de acuerdo con un protocolo estandarizado, fijados en formalina al 4% y transportados al laboratorio central para la realización del análisis. Se efectuaron secciones de los trombos de 5 µm de espesor, y tinciones con hematoxilina y eosina, Luna o Carstairs, así como estudios inmunohistoquímicos.

Se categorizaron los pacientes según los siguientes grupos: TS temprana (menos de 30 días) y tardía (más de 30 días); además, de acuerdo con el tipo de stent utilizado en: SLD o metálico.  Por otro lado, se realizó un análisis detallado que comparó el número de leucocitos, neutrófilos, trampas extracelulares de neutrófilos (neutrophil extracelular traps [NET]) y eosinófilos.

Resultados

Entre diciembre de 2010 y febrero de 2014 se presentaron a los centros de estudio un total de 541 pacientes con TS que fueron incluidos en el registro PRESTIGE. De ellos, se obtuvieron 294 muestras de trombos; sin embargo, 41 sujetos fueron excluidos debido a que el tamaño del trombo era muy pequeño para el análisis, lo que dio como resultado un total de 253 muestras de pacientes disponibles para el análisis histológico. Además, se incluyó el análisis de 104 trombos aspirados de pacientes con IAM espontáneo.

Un total de 79 (31.2%) especímenes de trombos fueron de pacientes que presentaron una TS temprana, y 174 (68.8%) de pacientes con TS tardía. También se observó que 166 (65.6%) muestras fueron obtenidas de individuos con SLD, mientras que 79 (31.2%) de pacientes con stent metálico, y 8 (3.2%) de individuos con un tipo de stent desconocido.

El análisis de los trombos demostró que presentaban una morfología compacta y heterogénea y eran ricos en plaquetas. Un 57% del área del trombo se encontraba cubierto por plaquetas y el principal componente era fibrina/fibrinógeno. Con respecto a los eritrocitos, se encontraron acúmulos con una distribución heterogénea.

Se encontró, también, un número significativo de células inflamatorias, predominantemente neutrófilos, ya sea agrupadas o en capas. De acuerdo con el tiempo de la TS, no se verificaron diferencias en el número de leucocitos (tempranos: 2260 + 1550 por mm² vs. tardíos 2486 + 1778 por mm²) y neutrófilos (tempranos: 1364 + 9236 por mm² vs. tardíos 1428 + 1023 por mm²).  Tampoco se observaron diferencias de acuerdo con la terapia antiagregante plaquetaria al momento de presentación. Con respecto al tipo de stent, tampoco se pusieron de manifiesto diferencias en el número de leucocitos (SLD: 2538 + 1567 por mm² vs. metálicos 2218 + 1041 por mm²) y neutrófilos (SLD: 1429 + 1041 por mm² vs. metálicos 1393 + 931 por mm²). Sin embargo, se observó que los pacientes con IAM espontáneo presentaron un menor número de leucocitos y neutrófilos en comparación con los pacientes con TS.

Los eosinófilos, evaluados mediante la tinción Luna, estuvieron presentes en los trombos; no obstante, no se observó una diferencia significativa en el número de eosinófilos en función del tiempo del TS, ni tampoco del tipo de stent. Por otro lado, los pacientes con IAM espontáneo tuvieron un número similar de eosinófilos en los trombos, al compararlos con los observados en pacientes con TS.

Discusión

Se analizaron muestras de 253 pacientes y los principales hallazgos fueron los siguientes: (i) los aspirados de trombos presentaron una composición heterogénea, con plaquetas, fragmentos de fibrina/fibrinógeno, eritrocitos, y células inflamatorias; (ii) la composición de los trombos en pacientes con TS temprana y tardía, así como en individuos con SLD y stents metálicos, fueron similares; (iii) los leucocitos se encontraron presentes en las muestras de trombos en un número sustancial, en las cuales los neutrófilos representaron la mayor subpoblación; (iv) los NET fueron un componente importante de los trombos aspirados, y se observaron en aproximadamente una de cada 4 muestras; (v) los eosinófilos se encuentran típicamente presentes en SLD, así como en stents metálicos.

La naturaleza heterogénea de los trombos es congruente con lo observado en informes previos, cuyos componentes centrales son las plaquetas, los fragmentos de fibrina/fibrinógeno, los eritrocitos atrapados y las células inflamatorias de linaje leucocítico. Así, también se ha acrecentado el conocimiento sobre la participación de las células inmunitarias en los procesos trombóticos, y se plantea que los leucocitos pueden inducir trombosis local como una estrategia de defensa frente a infecciones por patógenos. Con respecto a los NET, el presente estudio demostró que son un componente importante de los trombos aspirados. Por último, en lo que respecta a los eosinófilos, se observó su presencia en distintos niveles en los trombos analizados, lo que puso de manifiesto su importancia en el proceso.

Los resultados de la presente investigación deben interpretarse en el contexto en el cual fueron obtenidas las muestras. Por ejemplo, globalmente, hubo más muestras disponibles de pacientes con TS tardía, en comparación con pacientes con TS temprana.

Algunas limitaciones de este estudio incluyen: en primer lugar, sólo los pacientes con una aspiración satisfactoria del trombo fueron elegibles para la inclusión. En segunda instancia, el análisis de los trombos se restringió a las piezas referidas del trombo. En tercer lugar, los hallazgos sobre los componentes del trombo continúan siendo de naturaleza observacional. Cuarto, el análisis se limitó a la descripción de los tipos celulares aspirados. Y quinto, a pesar de que la citometría de flujo podría haber proporcionado información adicional útil, debido a consideraciones logísticas no fue planeada en este análisis.

Conclusión

Los autores concluyen que el presente trabajo es la mayor serie de muestras de trombos en pacientes que presentan TS. Como principal hallazgo, las muestras de trombos fueron de composición heterogénea, constituidas principalmente por plaquetas, fibrina/fibrinógeno y eritrocitos. Más aún, se puso de manifiesto que los leucocitos son un pilar fundamental en los TS en los seres humanos. Por otro lado, los investigadores mencionan que los eosinófilos también son reclutados en los TS, lo que sugiere que las reacciones de hipersensibilidad pueden ser importantes en algunos tipos de stents. Por último, plantean que los hallazgos del presente estudio sugieren que las células inmunitarias pueden representar un objetivo importante para la prevención de TS en futuras investigaciones y ensayos clínicos