Introducción

La constipación es un problema clínico a escala mundial, que afecta predominantemente a mujeres y adultos mayores. En la presente revisión los autores abordan la fisiopatología de la constipación, el valor de las pruebas diagnósticas y las opciones terapéuticas.

Definición

Suele considerarse dentro de lo normal tres deposiciones al día o hasta tres deposiciones en la semana. Los pacientes con constipación suelen referir síntomas como esfuerzo para defecar, evacuación incompleta, heces duras o requerimiento de maniobras manuales para completar la defecación. La constipación puede definirse por la reducción de la frecuencia de las deposiciones, dureza de la materia fecal, o sensación de evacuación incompleta.

Con el objetivo de estandarizar la definición de constipación, se elaboraron los criterios de ROMA III para constipación crónica (CC) y síndrome de intestino irritable con predominio de constipación (SII-C). El primer paso para la evaluación de la constipación consiste en distinguir entre la CC del SII-C, que suele definirse como el dolor o malestar abdominal temporalmente asociado con al menos dos de los siguientes tres síntomas: mejoría del malestar con la defecación, heces duras o infrecuentes. Mientras que los pacientes con CC suelen referir malestar abdominal, éste no suele ser el síntoma primario en el SII-C. No obstante, la distinción entre CC y SII-C puede ser difícil en pacientes individuales.

Clasificación de CC

La CC puede ser clasificada, de acuerdo con su etiología, en constipación primaria (también denominada constipación idiopática crónica (CIC) o constipación funcional), y constipación secundaria, debida a condiciones comórbidas o a medicación.

Constipación primaria

La motilidad colónica normal depende de las contracciones peristálticas generadas por la interacción entre el plexo mientérico, las células intersticiales de Cajal y numerosos neurotransmisores. Funcionalmente, la CIC puede clasificarse como constipación de tránsito normal (CTN), constipación de tránsito lento (CTL) o constipación debida a trastornos de la evacuación rectal. Las causas potenciales de CIC comprenden varios mecanismos, no conocidos por completo. Los pacientes con CIC pueden presentar síntomas debidos a la superposición de más de un mecanismo. Por tanto, un paciente con CTN o CTL pueden presentar además trastornos de la evacuación rectal. El tratamiento exitoso de los trastornos de la evacuación rectal es un requisito previo para el tratamiento exitoso de otras formas de CIC cuando existe superposición.

Publicaciones recientes sugieren que ciertos tipos de fibra dietaria pueden mejorar el tránsito colónico. No obstante, el aumento de fibra dietaria no parece mejorar los síntomas de CTL. En estos pacientes, el tránsito colónico lento conduce a mayor absorción de agua, con heces más secas y duras, difíciles de evacuar. Además, el tránsito colónico anormal puede afectar el contenido microbiano del colon, que ha demostrado ejercer influencia sobre la motilidad, la absorción y la secreción colónica. Por último, la alteración de la función motora y sensitiva del piso pelviano, así como factores psicológicos y conductuales, especialmente en niños y jóvenes, se han asociado con la aparición de CIC. Estas etiologías se asocian con el sexo femenino, edad creciente y menor nivel socioeconómico.

Constipación de tránsito normal

En estos pacientes, la función neuroendocrina y muscular del colon está intacta. Es la forma más frecuente de CIC y suele denominarse constipación funcional. A pesar de presentar una frecuencia de deposiciones normal, los pacientes suelen referir sensación de evacuación difícil, heces duras, junto con distensión y malestar abdominal. Estos pacientes pueden tener aumento de la distensibilidad rectal, disminución de la sensación rectal, o ambas. Suelen responder al tratamiento con fibra dietaria o laxantes osmóticos.

Constipación de tránsito lento

Puede afectar a cualquier grupo etario, pero más frecuentemente a mujeres jóvenes, cuyos síntomas comienzan en la pubertad. Estos pacientes pueden tener alteración de la actividad motora propulsiva colónica, atenuación del reflejo gastrocólico y enlentecimiento del vaciado del colon proximal. Suele observarse falta de respuesta a la fibra dietaria o laxantes de volumen. La característica de la CTL es la infrecuencia marcada de las deposiciones y la ausencia de deseo de defecar, con una deposición por semana, o menos. Los estudios inmunohistoquímicos han mostrado reducción significativa en la densidad de células de Cajal, pérdida de neuronas mientéricas (que expresan la sustancia P excitatoria) y alteraciones en la actividad de neurotransmisores inhibitorios como el péptido intestinal vasoactivo y el óxido nítrico. La mayoría de los casos son idiopáticos, pero pueden ser secundarios a lesión del plexo pelviano luego de la histerectomía o el parto. Cuando la CTL no puede tratarse mediante terapia farmacológica, puede denominarse inercia colónica. La enfermedad de Hirschprung es una forma congénita de CTL, que se caracteriza por pérdida marcada de células ganglionares en el colon distal.

Trastornos de evacuación rectales

Estos hacen referencia a la dificultad para eliminar las heces por el recto. Pueden aparecer como resultado de alteraciones estructurales (estenosis anal, neoplasias, rectocele, intususcepción, prolapso mucoso o fisuras anales) o más frecuentemente, como trastorno funcional. Los trastornos defecatorios funcionales resultan de las fuerzas rectales propulsivas inadecuadas, contracción anal paradójica o relajación inadecuada del esfínter anal. Este cuadro también se denomina disinergia del piso pelviano o contracción paradójica del piso pelviano. Se caracteriza por esfuerzo excesivo, manipulación digital y fracaso en la respuesta a los laxantes. El tratamiento se basa en biorretroalimentación y reentrenamiento del piso pelviano.

Evaluación clínica

Comprende un interrogatorio meticuloso, incluyendo la medicación utilizada. Uno de los primeros pasos consiste en diferenciar la CC del SII-C. Es importante determinar el inicio y duración de los síntomas, la frecuencia de las deposiciones, la consistencia y el tamaño de la materia fecal y la presencia de esfuerzo al defecar. Es importante detectar síntomas de alarma como inicio de la constipación luego de los 50 años, hemorragia rectal, pérdida de peso no intencional, fiebre, náuseas y vómitos, anemia o antecedentes familiares de neoplasia gastrointestinal.

Dentro del examen físico, el tacto rectal puede ser la parte más relevante, incluyendo el examen perineal. Las pruebas diagnósticas deben incluir análisis de sangre, incluyendo hemograma y estudio tiroideo. La fibrocolonoscopia debe reservarse para aquellos con síntomas de alarma, como hemorragia rectal, sangre oculta en materia fecal, anemia ferropénica, pérdida de peso anormal y síntomas obstructivos.  

En caso de constipación refractaria a fibra dietaria o terapia laxante o si se sospecha disfunción del piso pelviano (DPP) o CTL, pueden ser útiles estudios fisiológicos para evaluar el tránsito colónico y mecanismos evacuatorios. Entre los estudios fisiológicos se encuentra la defecografía, la prueba de expulsión del balón rectal, el estudio del tránsito colónico y la manometría anorrectal y colónica. La defecografía comprende la colocación de 150 ml de material de contraste en el recto para estudiar la región anorrectal en reposo y durante el intento de defecar, mediante fluoroscopia. La prueba con el balón rectal permite la evaluación inicial de la función rectal sensitiva y motora. La manometría anorrectal permite evaluar las presiones anorrectales en reposo y durante la defecación simulada y aporta información respecto de la sensación rectal y al activación del reflejo del piso pelviano. El estudio de tránsito colónico evalúa la frecuencia de movimiento de las heces a través del colon (tránsito normal, lento o rápido). Para ello suele utilizarse la ingestión de un marcador radioopaco seguido de radiografía abdominal. La manometría colónica permite una evaluación completa de la actividad motora global del colon en reposo, durante el sueño, luego de las comidas y después de estímulos (fármacos o distensión con balón).

Tratamiento farmacológico de la CC

La constipación secundaria a problemas médicos o a medicaciones debe ser manejada abordando el cuadro primario. Aquellos pacientes con DPP deben ser derivados para terapia de biorretroalimentación. Los pacientes con CC deben aumentar el consumo de agua y el contenido de fibra en la dieta y realizar actividad física moderada. Además de fuentes dietarias de fibra, pueden usarse laxantes de volumen, incluyendo fibra soluble natural (Psyllium y dextrina de trigo), fibra semisintética (metilcelulosa) y polímeros sintéticos. La fibra atrapa agua en la luz intestinal, aumenta el volumen de las heces y disminuye su consistencia. Otra opción son los laxantes osmóticos, como hidróxido, citrato, sulfato o fosfato de magnesio, sales de fosfato de sodio, lactulosa, sorbitol y polietilenglicol. Inducen el movimiento osmótico de agua a la luz intestinal y conducen a heces más suaves y voluminosas. Los laxantes estimulantes actúan facilitando la secreción de neurotransmisores dentro del plexo mientérico colónico, con incremento de la motilidad. Incluyen bisacodilo, picosulfato de sodio y derivados de la antraquinona como cáscara sagrada y aloe.

Los agentes más nuevos comprenden secretagogos como lubiprostona, aprobado para el tratamiento de la CIC, constipación inducida por opioides y SII-C en mujeres. Conduce a aumento de la secreción intestinal de líquido sin alterar los niveles de electrolitos.

La linaclotida ha sido aprobada para el tratamiento de la CIC y el SII-C en adultos. Su efecto comprende la secreción de agua a la luz intestinal. Otra opción son los agonistas del receptor de serotonina 5-HT₄, como prucaloprida, que estimulan la peristalsis intestinal.

El obixibat es un inhibidor del transportador de ácidos biliares. La actividad osmótica conduce a un aumento hidroelectrolítico en el colon con aceleración del tránsito colónico.

Los antagonistas de receptores opioides se emplean para el tratamiento de constipación inducida por opioides e íleo posoperatorio. Estos incluyen metilnaltrexona, alvimopan y naloxegol.

En definitiva, existen numerosas intervenciones terapéuticas para el tratamiento médico de la constipación crónica. Algunos expertos recomiendan un manejo escalonado, comenzando con laxantes de venta libre, seguido de fármacos en los pacientes refractarios. Actualmente están disponibles nuevos agentes que han demostrado resultados prometedores en los estudios clínicos y nuevos agentes adicionales se encuentran en diversas etapas de desarrollo.