Introducción

La hipertensión arterial (HTA) representa un problema importante en salud pública, ya que incrementa considerablemente el riesgo de enfermedad cardiovascular y accidente cerebrovascular (ACV). La incidencia de HTA aumenta con la edad; se estima que el 30% al 45% de los adultos de todo el mundo tienen HTA y que alrededor de la tercera parte de los pacientes de 60 años presentará HTA.

Según las normativas recientes del Joint National Committee (JNC) on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC 8), de 2013, los objetivos, en términos de las cifras de presión arterial, son de 140/90 mm Hg en los sujetos de menos de 60 años y de 150/90 mm Hg en los pacientes de 60 años o más.

Se sabe que las reducciones leves de la presión arterial se asocian con disminuciones importantes del riesgo de eventos cardiovasculares y de la mortalidad. El descenso de la presión arterial sistólica (PAS) y diastólica (PAD) de 10 mm Hg y 5 mm Hg, respectivamente, reduce el riesgo de accidente cerebrovascular (ACV) y de insuficiencia cardíaca en un 50% y la probabilidad de infarto agudo de miocardio (IAM) en hasta un 25%. Por el contrario, el riesgo de mortalidad por ACV y enfermedad cardíaca isquémica se duplica en relación con cada incremento de 20 y 10 mm Hg de la PAS y la PAD, respectivamente. Dos análisis post hoc también mostraron que la mayor variabilidad en las cifras de presión arterial, entre los controles, es un factor predictivo independiente de eventos cardiovasculares. Para prevenir el ACV de manera efectiva los medicamentos antihipertensivos deben reducir la presión arterial media sin aumentar la variabilidad.

En los sujetos de edad avanzada y en los pacientes muy añosos, el tratamiento adecuado de la HTA disminuye el riesgo de enfermedad cardiovascular y la mortalidad. En una investigación con los resultados combinados de seis estudios clínicos aleatorizados, realizados con pacientes de 60 a 96 años, la terapia antihipertensiva disminuyó los índices de complicaciones cardiovasculares en un 30%, de eventos coronarios letales en un 26% y de ACV mortal en un 33%. El tratamiento antihipertensivo, sin embargo, suele complicarse en los enfermos añosos, esencialmente por los cambios fisiológicos vinculados con el envejecimiento, por la presencia de múltiples comorbilidades y por los problemas para cumplir con la adhesión terapéutica.

Los bloqueantes de los canales de calcio (BCC), por ejemplo la amlodipina, son fármacos antihipertensivos muy eficaces, asociados con disminuciones importantes del riesgo de eventos cardiovasculares y de la mortalidad por cualquier causa; estos fármacos, además, serían más útiles que otras clases de agentes antihipertensivos, en la prevención del ACV, incluso en los sujetos de edad avanzada. Estas ventajas tendrían que ver sobre todo con el fuerte efecto antihipertensivo y con los beneficios sobre la variabilidad de la presión arterial, en comparación con otros agentes.

Numerosas guías recomiendan el uso de BCC como agentes de primera línea para el tratamiento de la HTA, incluso en los individuos de 55 años o más. Igualmente, las guías recientes del National Institute of Clinical Excellence (NICE) recomiendan la utilización de BCC como terapia de primera línea en todos los enfermos de 55 años o más y en los pacientes de origen africano. Los pacientes de edad avanzada toleran bien la amlodipina; la eficacia de este fármaco no se ve comprometida por la edad. A pesar de todas estas normativas, en un porcentaje considerable de enfermos, el control de la HTA sigue siendo subóptimo. En el presente estudio se realizaron dos análisis post hoc de estudios clínicos controlados que aplicaron metodologías similares, con el objetivo de establecer la eficacia del incremento de la dosis de amlodipina, de 5 a 10 mg por día.

Pacientes y métodos

El presente análisis de eficacia y seguridad del aumento de la dosis de amlodipina, de 5 a 10 mg diarios, en pacientes con HTA leve a moderada se basó en dos análisis post hoc de los datos agrupados de los mismos grupos de enfermos, incluidos en seis trabajos clínicos aleatorizados, controlados o abiertos. Se evaluaron sujetos de ambos sexos, de 18 años o más con HTA leve a moderada (PAD ≥ 95 mm Hg a ≤ 120 mm Hg; PAS > 140 mm Hg a < 200 mm Hg). En el primer análisis se evaluaron pacientes de menos de 55 años y enfermos de 55 años o más, en tanto que para el segundo análisis se incluyeron todos los participantes, con una edad promedio de 58.9 años. Si bien la duración de los estudios difirió, los enfermos fueron tratados con 5 mg diarios de amlodipina durante 4 a 8 semanas y, posteriormente, según la respuesta, con 10 mg por día durante otras 4 a 8 semanas. El análisis de eficacia se efectuó en la población con intención de tratamiento (PIT), es decir en los enfermos que recibieron al menos una dosis de amlodipina y en quienes la dosis de esta droga se duplicó y para quienes se dispuso de una valoración de la presión arterial como mínimo, luego de 4 a 8 semanas del aumento de la dosis de amlodipina.

Los criterios principales de valoración fueron el cambio, respecto de los valores basales, en la PAS y la PAD en posición sentada, y el porcentaje de enfermos que logró el objetivo, en relación con los valores de presión arterial (140/90 mm Hg), durante el seguimiento. Las cifras de presión arterial registradas antes de la duplicación de la dosis de amlodipina (luego de que los enfermos recibieron 5 mg diarios durante 4 a 8 semanas) fueron los valores basales. También se analizaron los valores de la presión arterial, según las guías recientes JNC 8, para las personas de menos de 60 años (140/90 mm Hg) y para los pacientes de 60 años o más (150/90 mm Hg). Las comparaciones estadísticas se realizaron con la prueba de la t.

Resultados

Para el análisis según la edad se incluyeron 706 enfermos: 253 de ellos (35.8%) tenían menos de 55 años y 453 (64.2%) eran de 55 años o más. La mayoría de los pacientes (55.4%) era de sexo masculino; las edades promedio fueron de 47.2 años en los enfermos de menos de 55 años y de 65.5 años en los pacientes de 55 años o más. La PAS y la PAD basales (en el contexto del tratamiento con 5 mg diarios de amlodipina) fueron de 147.4 mm Hg y 95 mm Hg en promedio, respectivamente, en los enfermos de menos de 55 años, y de 151.8 y 87.8 mm Hg, en el mismo orden, en los pacientes de 55 años o más.

La duplicación de la dosis de amlodipina, de 5 a 10 mg por día, se asoció con una disminución significativa de la PAS y la PAD en los dos subgrupos de pacientes. La amlodipina redujo la presión arterial promedio en los pacientes de menos de 55 años: -12.8 mm Hg en promedio para la PAS y -8 mm Hg para la PAD, y en los enfermos de 55 años o más: -12.1 mm Hg y -6.7 mm Hg en promedio, en ese orden (p < 0.0001). En forma global, el 45.8% y el 39.3% de los enfermos de menos de 55 años y de 55 años o más, respectivamente, lograron las cifras deseadas de presión arterial. Al considerar los criterios propuestos por el JNC 8, el 51% de los pacientes de menos de 55 años y el 64.2% de los enfermos de 55 años o más lograron los objetivos.

El 94.5% de los enfermos de menos de 55 años completó el estudio, en tanto que el 5.5% lo abandonó de manera prematura; los porcentajes entre los sujetos de 55 años o más fueron del 92.5% y 7.5%, respectivamente. En el 5.2% de los casos, las interrupciones prematuras del protocolo obedecieron a efectos adversos.

El 24.5% de los enfermos de menos de 55 años presentaron 96 efectos adversos: trastornos generales (7.1%), infecciones (6.3%), trastornos gastrointestinales (4.7%) y trastornos musculoesqueléticos (4.3%). El 3.6% de los enfermos interrumpieron el tratamiento por efectos adversos; los edemas periféricos fueron el efecto adverso que motivó la interrupción del protocolo en dos o más pacientes.

Globalmente, el 30% de los enfermos de 55 años o más presentaron 217 efectos adversos: trastornos generales (10.4%), infecciones (8.6%), trastornos gastrointestinales (4.6%) y trastornos musculoesqueléticos (4.2%). El 3.1% de los pacientes abandonó el protocolo de manera prematura por efectos adversos; los más frecuentes fueron los edemas periféricos, el dolor precordial, el edema articular, las cefaleas, las hipoestesias y la disnea.

Debido a que los resultados fueron similares en los dos grupos de edad, en un análisis posterior se evaluaron todos los pacientes, con la finalidad de incrementar el nivel de precisión para los criterios de valoración. La PIT estuvo integrada por 710 pacientes (con cuatro enfermos adicionales sin especificación de la edad), 55.6% de ellos de sexo masculino y de 58.9 años en promedio. En condiciones basales, durante el tratamiento con 5 mg diarios de amlodipina, la PAS y la PAD promedio fueron de 150.3 y 90.4 mm Hg. La duplicación de la dosis de amlodipina, en los enfermos que no respondieron satisfactoriamente al tratamiento inicial con 5 mg diarios de la droga, se asoció con una disminución estadísticamente significativa de la PAS y de la PAD: -12.4 mm Hg y -7.2 mm Hg, respectivamente (p < 0.0001 en todos los casos). Globalmente, el 41.5% de los enfermos lograron las cifras deseadas de presión arterial. Al considerar los nuevos criterios del JNC 8, el 59.4% de los enfermos de menos de 55 años logró el objetivo deseado.

El 93.2% de los pacientes completaron el estudio y el 6.8% lo abandonaron de manera prematura (por efectos adversos, en el 5.2% de los casos). En general se registraron 313 eventos adversos en 198 de los 710 pacientes (27.9%): trastornos generales (9.2%), infecciones (7.7%), trastornos gastrointestinales (4.6%) y trastornos musculoesqueléticos (4.2%). El 0.6% de los enfermos presentaron efectos adversos graves; el 3.2% de los participantes abandonaron el protocolo, de manera prematura, por efectos adversos (dolor precordial, edemas articulares, edemas periféricos, cefaleas, hipoestesias y disnea).

Discusión

La HTA continúa siendo un importante problema de salud pública, especialmente entre los individuos de edad avanzada, en quienes el trastorno es más común y suele ser más grave. En comparación con los sujetos más jóvenes con HTA, los individuos seniles tienen menor gasto cardíaco, mayor resistencia periférica, mayor presión de pulso, menor volumen intravascular y menor flujo sanguíneo renal. Asimismo, las complicaciones asociadas con la HTA son más frecuentes en los pacientes añosos, en quienes, por lo general, se requieren múltiples fármacos para lograr las cifras deseadas de presión arterial.

Los diuréticos tiazídicos y los betabloqueantes pueden agravar diversos trastornos subyacentes, como la hiponatremia, la enfermedad vascular periférica y la sensibilidad a la insulina; además, pueden inducir aumento del peso, motivos por los cuales suelen ser inapropiados para el control de la HTA en los pacientes de edad avanzada.

Los estudios a corto plazo demostraron la eficacia de los BCC, en términos del riesgo de eventos cardiovasculares. En comparación con otros fármacos antihipertensivos, los BCC mantienen el flujo cerebral, coronario, renal y periférico, a pesar del control adecuado de la HTA; asimismo, estos fármacos no ejercen efectos desfavorables sobre el metabolismo de la glucosa y los lípidos.

Los BCC son particularmente útiles para evitar el ACV en los sujetos seniles con HTA; en un metanálisis reciente, los BCC del grupo de las dihidropiridinas redujeron el riesgo de ACV en un 10%, en comparación con otras terapias.

La amlodipina es eficaz y segura en los enfermos de edad avanzada; en un estudio de la comunidad, realizado en los Estados Unidos, la amlodipina fue, de hecho, más eficaz en los sujetos añosos, en comparación con los individuos de menos de 65 años. En la mayoría de los enfermos, el fármaco se tolera muy bien. Debido a su lenta absorción, el riesgo de efectos adversos asociados con la vasodilatación se reduce; además, por la vida media prolongada, la droga puede administrarse una vez por día, una ventaja especial en los enfermos que reciben múltiples fármacos. Otra característica de la amlodipina es que es poco metabolizada por el sistema enzimático hepático. A diferencia de los BCC de acción corta, la amlodipina es segura en los pacientes con HTA e insuficiencia cardíaca.

En el presente estudio, la duplicación de la dosis de amlodipina, de 5 a 10 mg por día, se asoció con reducciones importantes de la presión arterial; el tratamiento se toleró bien y se asoció con una incidencia baja de efectos adversos. La frecuencia de edemas periféricos fue del 7.1%. Cabe destacar que según las normativas NICE, la monoterapia con BCC representa el abordaje terapéutico de primera línea para el tratamiento de la HTA en los enfermos de 55 años o más; el cual está indicado antes de iniciar la terapia combinada.

Conclusión

La duplicación de la dosis de amlodipina, de 5 a 10 mg diarios, se asocia con reducciones significativas de la PAS y la PAD, en los enfermos de menos de 55 años y en los pacientes de 55 años o más, con HTA. Los resultados son sumamente alentadores si se tiene en cuenta la prevalencia elevada de HTA en los sujetos de edad avanzada y la asociación entre la HTA y el riesgo de eventos cardiovasculares fatales y no fatales.