Diversas moléculas de tamaño intermedio, como la interleuquina 6 y otros mediadores inflamatorios, pueden eliminarse eficazmente de la circulación por medio de la hemodiálisis extendida (HDx). Sin embargo, hasta la fecha se dispone de muy poca evidencia para el empleo de la HDx con membranas de medio cut-offen pacientes con infección por coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave (severe acute respiratory syndrome [SARS]-CoV-2). En el presente estudio se comunica el caso de un paciente de 68 años con antecedentes de hipertensión arterial, diabetes tipo 2, insuficiencia cardíaca congestiva, síndrome de apnea/hipopnea del sueño, cardiopatía isquémica y enfermedad renal crónica G3 a A3, según la clasificación KDIGO de 2012, posiblemente atribuible a la diabetes. En condiciones basales, el paciente tenía niveles séricos de creatinina de 1.3 a 1.5 mg/dl.

El enfermo había viajado recientemente a una zona de riesgo de enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19); consulta en el Servicio de Urgencias del Hospital por fiebre y tos seca de 24 horas de evolución. En hisopado nasofaríngeo se detecta SARS-CoV-2. El día de la consulta, el enfermo presenta, también, disnea con los esfuerzos moderados, motivo por el cual se decide su internación; casi inmediatamente debe ser derivado a unidad de cuidados intensivos (UCI) por su rápida evolución desfavorable.

Los signos y síntomas respiratorios eran compatibles con neumonía bilateral complicada con síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) y compromiso de múltiples órganos: hipotensión arterial (presión arterial media de 60 mm Hg), taquipnea, utilización de músculos accesorios y saturación de oxígeno de 89% a pesar del uso de mascarilla reservorio (FiO₂ 99%). En UCI, el paciente es sometido a asistencia ventilatoria mecánica y es tratado con agentes inotrópicos (noradrenalina y dopamina).

Se constata oliguria (10 ml/hora) con respuesta favorable inicial a la administración de diuréticos por vía intravenosa; sin embargo, la función renal se deteriora hasta presentar niveles séricos de creatinina de 3.4 mg/dl, motivo por el cual al cuarto día se inicia la hemofiltración venovenosa continua, la cual se mantiene hasta el día 26.

El paciente es tratado con hidroxicloroquina, azitromicina, lopinavir/ritonavir, interferón beta, ceftriaxona, levofloxacina, metilprednisolona y heparina de forma intermitente. Entre los días 21 y 36 se indica, también, tratamiento con cloxacilina y cefepima por aislamiento de Staphylococcus aureus sensible a meticilina en el aspirado bronquial, en simultáneo con agravamiento de los marcadores inflamatorios.

El paciente presente anasarca y los niveles de creatinina persisten elevados (2 mg/dl), con urea de 162 mg/dl, motivos por los cuales se inicia la hemodiálisis intermitente con filtro Theranova 400® 1.7 m², con QB de 270 a 300 ml/min y QD de 500 ml/min. El enfermo sólo recibió dos sesiones de HDx en los días 36 y 38. El día 47 es dado de alta de UCI, con niveles séricos de creatinina de 1.3 mg/dl.

La HDx se asoció con disminución de la concentración de procalcitonina, proteína C-reactiva, índice neutrófilos/linfocitos e índice monocitos/linfocitos; el recuento de plaquetas, linfocitos y el índice plaquetas/linfocitos aumentaron. No se detectaron anticuerpos antifosfolipídicos y el anticoagulante lúpico fue negativo.

Los mecanismos involucrados en los daños asociados con la infección por SARS-CoV-2 son, por ahora, esencialmente desconocidos. Se ha sugerido que la tormenta de citoquinas podría ser uno de los mecanismos involucrados en la evolución sumamente desfavorable de algunos pacientes. En este contexto, algunos grupos sugirieron el tratamiento con antagonistas de la IL-6, como tocilizumab, y de la IL-1, como anakinra, entre otros. Según los resultados de un estudio previo, el uso de membranas de alta permeabilidad sería eficaz para el tratamiento de la sepsis, mediante la eliminación de citoquinas proinflamatorias.

La HDx es una forma de tratamiento de reemplazo renal, con elevada capacidad de convección y eliminación de moléculas de tamaño intermedio, como las citoquinas, sin eliminación importante de albúmina. A diferencia de la hemodiálisis online, mantiene la eficacia a pesar de QB no altos, como ocurre con los enfermos en UCI, con catéteres temporales. Estos antecedentes motivaron en la institución la implementación de un protocolo para la aplicación de HDx con membranas de medio cut-off (Theranova®) en pacientes con características similares a las del enfermo referido en la presente ocasión.

En diversos estudios previos, la concentración de PCR, los índices neutrófilos/linfocitos, plaquetas/linfocitos y monocitos/linfocitos han sido marcadores útiles del estado inflamatorio y con valor pronóstico, en diversas enfermedades, por ejemplo, COVID-19.

El paciente referido en el presente estudio presentó mejoría de los parámetros inflamatorios, luego de sólo dos sesiones de HDx. Los beneficios del tratamiento, sin embargo, deberán ser confirmados en estudios futuros.

En conclusión, los hallazgos señalados sugieren que la utilización de estas membranas podría ser particularmente eficaz para atenuar el estado de hiperinflamación, presente en ciertos pacientes con infección por SARS-CoV-2 y necesidad de hemodiálisis.