Introducción

En diciembre de 2019 comenzó la epidemia de enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19 por su sigla en inglés) en Wuhan, China. La infección se propagó rápidamente en el mundo y se declaró pandemia. La enfermedad por el coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave (Severe Acute Respiratory Syndrome [SARS]-CoV-2) se asocia con manifestaciones clínicas complejas, desde síntomas similares a los de la gripe hasta insuficiencia de múltiples órganos y muerte. Se estima que alrededor del 20% de los enfermos con COVID-19 tienen enfermedad muy grave, asociada con índices altos de mortalidad, de 8.1% a 33%. Según el protocolo de diagnóstico y tratamiento de la neumonía por el nuevo coronavirus de la Health Commission of China, COVID-19 se clasifica en 4 categorías de gravedad según las manifestaciones clínicas (leve, moderada, grave y crítica). La diferencia entre las formas graves y no graves de la enfermedad es sumamente útil para el abordaje de los enfermos. Sin embargo, los criterios utilizados para la clasificación son parámetros respiratorios, entre ellos frecuencia respiratoria, saturación de oxígeno y progresión de las lesiones pulmonares en los estudios por imagen.

No obstante, los pacientes con COVID-19 grave y, especialmente los enfermos con COVID-19 muy grave, tienen disfunción de múltiples órganos; pueden presentar shock séptico, insuficiencia cardíaca y coagulación intravascular diseminada (CID). En la práctica diaria se han comunicado diversas complicaciones trombóticas, como isquemia de extremidades, accidente cerebrovascular y tromboembolismo venoso.

Si bien diversos estudios sugirieron que el recuento reducido de plaquetas y los niveles séricos elevados de dímero-D se asocian con índices altos de COVID-19 y de mortalidad, pocos estudios analizaron sistemáticamente los parámetros de la coagulación y hematológicos en pacientes con COVID-19 moderada, grave y muy grave. El objetivo del presente análisis retrospectivo fue conocer el papel del sistema hematológico en COVID-19, con la finalidad de categorizar la gravedad y anticipar el pronóstico de pacientes con COVID-19 grave y muy grave.

Pacientes y métodos

En el estudio retrospectivo se incluyeron pacientes internados en tres centros del Wuhan Union Hospital. Los pacientes, de 18 años o más, con COVID-19 según los criterios de la Organización Mundial de la Salud debían tener resultados positivos en la prueba de reacción en cadena de la polimerasa para ARN de SARS-CoV-2 en hisopado de fauces.

Se consideraron pacientes con COVID-19 muy grave aquellos que presentaron insuficiencia respiratoria con necesidad de asistencia ventilatoria mecánica, shock o insuficiencia de otros órganos, con necesidad de internación en unidades de cuidados intensivos. Los enfermos con COVID-19 grave fueron aquellos que presentaron distrés respiratorio (30 respiraciones por minuto o más), saturación de oxígeno de 93% o menos en reposo, cociente entre la presión parcial de oxígeno arterial y la fracción inspirada de oxígeno de 40 kPa o menos o progresión de más del 50% de las lesiones pulmonares en los estudios por imagen en el transcurso de 24 a 48 horas. Los enfermos con COVID-19 moderada presentaron fiebre y menos síntomas respiratorios, con hallazgos radiológicos compatibles con neumonía pero sin el compromiso definitorio de COVID-19 grave y muy grave. Se tuvieron en cuenta las características demográficas, clínicas, y de laboratorio, la evolución clínica y el tratamiento. Los trastornos hemorrágicos o del sistema de la coagulación se analizaron con dos índices, el sepsis-induced coagulopathy (SIC) y el de la Society of Thrombosis and Hemostasis (ISTH). Mediante modelos lineales mixtos se analizaron los factores de riesgo asociados con la gravedad de la enfermedad y el pronóstico desfavorable.

Resultados

Se analizaron en total 466 pacientes internados entre 23 de enero y 23 de febrero de 2020 con COVID-19. La incidencia de trombocitopenia (recuento de plaquetas < 100 x 10⁹ células/l) en pacientes con COVID-19 muy grave fue de 49% (42 de 86), un valor significativamente más alto respecto del observado en los pacientes con COVID-19 grave (14%, 20 de 145) o COVID-19 moderada (6%; 9 de 149; p < 0.0001). El recuento de linfocitos y eosinófilos también fue significativamente inferior en los pacientes con COVID-19 muy grave, en comparación con los pacientes con COVID-19 grave o moderada (p < 0.0001), en tanto que el tiempo de protrombina y los niveles de dímero-D y de productos de degradación de la fibrina estuvieron significativamente aumentados en relación directa con la gravedad de la enfermedad (p < 0.0001). En los modelos de variables múltiples, la mortalidad se asoció son el mayor cociente entre neutrófilos y linfocitos (igual o superior a 9.13; odds ratio [OR]: 5.39; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 1.70 a 17.13; p = 0.0042), la trombocitopenia (recuento de plaquetas por debajo de 100 x 10⁹/l, OR: 8.33; IC 95%: 2.56 a 27.15; p = 0.00045), el tiempo de protrombina prolongado (> 16 segundos, OR: 4.94; IC 95%: 1.50 a 16.25; p = 0.0094) y los niveles séricos altos de dímero-D (> 2 mg/l, OR: 4.41; IC 95%: 1.06 a 18.3; p = 0.041). Los eventos trombóticos y hemorrágicos fueron complicaciones frecuentes en los pacientes que fallecieron (35%; 19 de 55). Los puntajes del SIC y de CID de la ISTH aumentaron en el transcurso del tiempo en los pacientes que fallecieron. La coagulopatía asociada con la sepsis siempre apareció antes que la CID franca.

Conclusión

Los resultados del presente estudio demuestran que algunos parámetros de laboratorio fáciles de determinar pueden ser útiles para establecer la gravedad de la enfermedad por SARS-CoV-2 y para predecir el pronóstico, en enfermos con COVID-19 grave y muy grave.