Introducción El trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) es la alteración más frecuente del desarrollo en la niñez, con una prevalencia entre 4% y 15% en niños en edad escolar. La etiología es multifactorial e incluye factores genéticos y ambientales. El TDAH persiste en la adultez, aunque algunos de los síntomas varían con la edad. En los adultos, este trastorno ha sido asociado con ansiedad, depresión y otras alteraciones del estado de ánimo, personalidad antisocial, abuso de sustancias y trastornos dentro del espectro de la esquizofrenia. Los ácidos grasos omega-3 y 6 (AG n-3 y n-6) son esenciales, por lo que deben ser aportados por la dieta. Los AG de cadena larga poliinsaturados (AGPI) son los más importantes para el desarrollo y la función cerebral, especialmente el ácido araquidónico (AA) n-6 y los ácidos n-3 eicosapentaenoico (EPA) y docosahexaenoico (DHA). Estos y otros AGPI pueden ser sintetizados en el cuerpo a partir del AG esencial precursor respectivo, el ácido linoleico (n-6) y el ácido alfa linolénico (AAL) (n-3). Sin embargo, este proceso de conversión no es muy eficiente en seres humanos y los hombres parecen tener una desventaja particular al respecto. El consumo de AG n-3 es muy bajo en los países desarrollados. El EPA y el DHA se encuentran en cantidades considerables en pescados y mariscos, mientras que los vegetales verdes y algunos frutos secos y semillas contienen AAL. Por el contrario, los AG n-6 son abundantes en las dietas occidentales, en especial en los alimentos procesados. La mayoría de los aceites vegetales, las semillas, los frutos y los granos son más ricos en ácido linoleico que en AAL. El AA es aportado por carnes, huevos y lácteos. La relación n-6:n-3 de la dieta excede los valores 1:1 o 4:1 que predominaban en las dietas de tipo cazador/recolector de la evolución humana, que se encontraban más cerca de lo óptimo para la salud. La relativa desaparición de los AG n-3 de la dieta se ha relacionado con el incremento de los trastornos físicos y mentales. Posible papel de los AG n-3 en el TDAH y los trastornos relacionados Se han informado asociaciones a nivel genético entre el TDAH y la dislexia, la conducta antisocial, los trastornos del estado de ánimo y la esquizofrenia; no obstante, es difícil relacionar los factores genéticos con cualquiera de estos fenotipos. Es probable que muchos de los genes involucrados en estos trastornos estén ampliamente distribuidos en la población general. Los factores ambientales –entre los que se encuentran las influencias dietarias, ya que la nutrición puede influenciar la expresión génica, y las diferencias genéticas pueden afectar la absorción y utilización de nutrientes específicos– son los objetivos para las estrategias de prevención y tratamiento. Existen pruebas de alteraciones de los AG en varios trastornos psiquiátricos. Diversos estudios controlados han mostrado beneficio con el tratamiento con AG n-3 en pacientes con esquizofrenia, tratados o no, aunque el principal estudio al respecto obtuvo resultados negativos. Las pruebas para una contribución causal de los AG n-3 parecen ser más fuertes con relación a los trastornos del estado de ánimo o la impulsividad, la mayoría de los cuales muestran marcada comorbilidad con el TDAH. El tratamiento complementario con EPA ha demostrado beneficios en la depresión unipolar, el trastorno bipolar y el trastorno limítrofe de la personalidad. No obstante, un estudio que evaluó el aceite de pescado, rico en DHA, para la depresión y otro que empleó monoterapia con DHA, obtuvieron resultados negativos. También se ha investigado la relación entre el déficit de AG n-3 y la conducta antisocial. La autora enfatiza en que ningún nutriente solo brinda utilidad y que se ha detectado déficit en varios micronutrientes esenciales en el TDAH y otros trastornos relacionados (TR); por ejemplo, de cinc. Este elemento, además de intervenir en la regulación de la glucemia, es un cofactor en la síntesis de AGPI a partir de los AG esenciales. Muchas características clínicas asociadas con el TDAH y los TR tienen que ver con las deficiencias relativas de los AG n-3, e incluyen el sexo masculino, las alergias y los trastornos del sistema inmunitario, además de las alteraciones del estado de ánimo y del procesamiento sensorial. Se ha informado una relación 2:1 a favor del sexo masculino para la dislexia, la dispraxia y los trastornos de la atención sin hiperactividad, hasta 5:1 para formas de TDAH y autismo. Por razones hormonales, los hombres son más vulnerables a las deficiencias de AGPI que las mujeres. El TDAH, la dislexia y el autismo suelen asociarse con otros trastornos, como mayor propensión a las infecciones, atopia (asma, eccema y fiebre del heno) y con algunos trastornos autoinmunitarios. A temprana edad, la disponibilidad y el equilibrio de los AGPI n-3 y n-6 alimentarios pueden influenciar las respuestas Th1 y Th2 y el mantenimiento de la flora intestinal, con consecuencias importantes para la sensibilidad autoinmunitaria y alérgica. Diversas pruebas sugieren que la base neurobiológica del TDAH y los TR del desarrollo pueden reflejar, en parte, las influencias inflamatorias o autoinmunitarias que actúan durante el desarrollo cerebral temprano. El AA ejerce acciones proinflamatorias, mientras que los AG n-3 de aceite de pescado suelen tener acciones opuestas. La elevada relación n-6/n-3 en la dieta actual puede contribuir con el riesgo de trastornos asociados con la inflamación. Los niños con TDAH y TR suelen presentar dificultades en la regulación del estado de ánimo y del sueño. Los AG n-3 y n-6 desempeñan funciones directas e indirectas en el inicio y mantenimiento del sueño normal. El TDAH, la dislexia y la dispraxia suelen relacionarse con alteraciones sutiles del procesamiento visual y auditivo rápido, y esta imprecisión sensorial puede ser la base de algunas de las características cognitivas de estos trastornos, que incluyen la alteración de la atención y la memoria operativa. Los AG n-3, en particular el DHA, son importantes para el desarrollo y funcionamiento del sistema visual. El tratamiento para el TDAH comprende fármacos que aumentan la disponibilidad de dopamina. En estudios realizados en animales se observó que las deficiencias crónicas de AG n-3 pueden reducir la dopamina y su unión a receptores D2 en varias regiones cerebrales y se asocian con alteraciones de la atención y la conducta similares a las del TDAH. Los efectos de los AG n-3 sobre la función serotoninérgica y noradrenérgica puede explicar la relación aparente entre el estado n-3 y la hostilidad y la agresión, la depresión y otros trastornos del estado de ánimo. Los AGPI y sus derivados afectan la estructura y función de las membranas, regulan el flujo circulatorio, las funciones endocrinas e inmunitarias y pueden modular canales iónicos, la captación de neurotransmisores, la apoptosis y la expresión génica. Son de particular relevancia en psiquiatría sus efectos sobre las citoquinas y los endocannabinoides. Pruebas experimentales de alteraciones de los AG en el TDAH y los TR En animales, el déficit de AG esenciales produce sed, diuresis frecuente, sequedad de la piel y el cabello y queratosis folicular. En 1981 se publicó en el Reino Unido acerca del incremento de la prevalencia de estos signos en niños hiperactivos. Colquhoun y Bunday señalaron que las deficiencias de AG podrían explicar otras características asociadas con el TDAH, como déficit de cinc, intolerancia a alimentos con salicilatos (la ciclooxigenasa convierte AA y EPA en prostaglandinas) y la frecuencia de atopia. Las investigaciones posteriores confirmaron que estos signos de déficit de AG son más frecuentes en niños con TDAH que en controles. Estos signos también se asociaron con dislexia y autismo. Asimismo, en sujetos con TDAH se han detectado con frecuencia reducciones plasmáticas de AA, DHA y AG n-3 y se observó que los niveles bajos de AG n-3 se relacionan no sólo con alteraciones físicas asociadas con el déficit de AG sino también con trastornos de la conducta (hiperactividad, impulsividad, ansiedad y trastornos del sueño) y dificultades en el aprendizaje. Por lo tanto, parece que el déficit de AG n-3, más que el de n-6, es más relevante para el TDAH y los TR. Las pruebas bioquímicas de la asociación entre las alteraciones de los AG y los trastornos del desarrollo sugieren dificultades específicas en la síntesis de AGPI a partir de los AG esenciales, excesiva susceptibilidad al estrés oxidativo o distribución inusual de AG entre las membranas de los eritrocitos y la sangre. Estudios clínicos de suplemento con AG n-3 en el TDAH y los TR en la niñez Hasta la publicación del presente trabajo se realizaron 5 estudios aleatorizados y controlados que evaluaron los efectos del tratamiento con AG n-3 en niños con TDAH y TR. En el primero de ellos, 63 niños entre 6 y 12 años con diagnóstico de TDAH con criterios del DSM-IV fueron asignados al azar a 345 mg/día de DHA puro o placebo durante 4 meses, agregado a su medicación, que fue interrumpida antes de las mediciones del estudio. No se observaron beneficios significativos. Otro estudio japonés realizado en niños con TDAH, tratados con alimentos fortificados con DHA (500 mg/día), mostró hallazgos negativos similares. En 2003, un estudio realizado en los EE.UU. en niños con trastornos del tipo de TDAH mostró beneficios modestos del tratamiento con AG. Cincuenta niños con una edad promedio de 10 años fueron aleatorizados a tratamiento con aceite de pescado o prímula (AG n-3, 80 mg EPA y 480 mg de DHA diarios con AG n-6, 96 mg de ácido di-homo-gamma-linolénico y 40 mg de AA) o aceite de oliva como placebo durante 4 meses. Se observaron beneficios significativos del tratamiento activo para la atención de acuerdo con los puntajes de los maestros y la conducta respecto del puntaje de los padres. En conjunto, los resultados de los estudios aleatorizados y controlados realizados hasta la fecha sugieren que el suplemento con AG n-3 altamente insaturados puede mejorar la conducta y el aprendizaje en algunos niños con dislexia, dispraxia o TDAH. Consecuencias clínicas Las pruebas de que los AG n-3 podrían ser beneficiosos en el tratamiento del TDAH y los TR distan de ser definitivas. Sin embargo, dadas las limitadas opciones terapéuticas, esta estrategia nutricional parece interesante. No se informaron efectos adversos en ninguno de los estudios con AG en TDAH y TR. Conclusiones Existen pruebas preliminares de 3 estudios aleatorizados y controlados que señalaron que el suplemento con AGPI n-3 puede mejorar los síntomas relacionados con TDAH en niños con diagnóstico primario de dislexia, TDAH y dispraxia, al menos a corto plazo. Estos estudios incluyeron suplementos con aceite de pescado (con EPA y DHA), AG n-6 y vitamina E. Uno de los trabajos mostró beneficios en el aprendizaje, además de mejoría significativa de la conducta. En 2 ensayos efectuados en niños con TDAH no se observaron beneficios con el suplemento exclusivo con DHA. En conclusión, señala la autora, las pruebas preliminares de estudios clínicos indican que los AG n-3 podrían constituir un tratamiento complementario y útil en el TDAH y los TR.