Introducción

La hipertensión pulmonar (HP) se define, según las pautas actuales, como la presión arterial pulmonar (PAP) media > 20 mm Hg en reposo. Esta afección se manifiesta principalmente con disfunción cardíaca derecha progresiva y se asocia con diversas complicaciones. Debido a su elevada morbilidad y mortalidad, el diagnóstico, la evaluación y el tratamiento oportunos son fundamentales en pacientes con HP. El cateterismo cardíaco derecho (CCD) es el método de referencia para diagnosticar la HP, pero este procedimiento, además de ser invasivo, es difícil de realizar y costoso. La ecocardiografía es un método no invasivo para el diagnóstico preliminar de la HP sobre la base de la estimación de la PAP sistólica y la combinación de otras manifestaciones. Sin embargo, el papel de la ecocardiografía en el diagnóstico de la HP sigue siendo controvertido. Asimismo, las guías recomiendan el uso de parámetros como el área auricular derecha (AAD), el desplazamiento sistólico del anillo tricuspídeo (TAPSE, por su sigla en inglés) y el derrame pericárdico para evaluar la función ventricular derecha en pacientes con HP, pero el valor pronóstico de estos parámetros sigue sin estar claro. En este contexto, diversas revisiones sistemáticas y metanálisis recientes han intentado esclarecer el papel de la ecocardiografía en el diagnóstico y pronóstico de la HP. El resumen de estas investigaciones podría proporcionar información de suma importancia para los médicos. 

El propósito de esta revisión general, también llamada resumen de revisiones sistemáticas, fue evaluar la utilidad de la ecocardiografía para el diagnóstico y pronóstico de la HP.

Métodos 

Se realizaron búsquedas sistemáticas en las bases de datos electrónicas PubMed, Embase, Web of Science y Cochrane Library, desde su inicio hasta el 4 de septiembre de 2022. Además, se realizaron búsquedas manuales en las referencias de los estudios identificados. Se incluyeron revisiones sistemáticas o metanálisis publicados en idioma inglés que utilizaron la ecocardiografía para evaluar los valores diagnósticos o pronósticos de HP, y el CCD como método de referencia para el diagnóstico de la HP, e informaron datos clave como la sensibilidad, la especificidad, el área bajo la curva y el hazard ratio. Los datos fueron extraídos de forma independiente. La calidad metodológica de las investigaciones incluidas se evaluó mediante la Assessment of Multiple Systematic Reviews (AMSTAR). El enfoque Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) se utilizó para evaluar la calidad de la evidencia. Además, se analizó el grado de superposición del estudio original. 

Resultados 

Se incluyeron un total de 13 metanálisis en la revisión general, de los cuales 9 informaron el valor diagnóstico de la ecocardiografía en la HP, y 4 refirieron el valor pronóstico de este método en pacientes con HP. La calidad metodológica de los estudios incluidos fue calificada como alta (62%) o moderada (38%) por la AMSTAR y no se identificaron trabajos de baja calidad. Los 13 metanálisis incluyeron 28 criterios de valoración. La calidad de la evidencia para estos resultados fue alta (7%), moderada (29%), baja (39%) y muy baja (25%) según los resultados del enfoque GRADE.

Los nueve metanálisis que informaron la sensibilidad y especificidad de la ecocardiografía en la detección de la HP fueron publicados entre 2010 y 2022, y el número de estudios incluidos varió entre 6 y 29. Los métodos ecocardiográficos utilizados para identificar la HP fueron la PAP sistólica, la presión sistólica del ventrículo derecho, la presión auricular derecha, el gradiente de presión de regurgitación tricuspídea y el tiempo de aceleración del tracto de salida del ventrículo derecho. En la detección de la HP, la sensibilidad varió de 0.82 a 0.88, la especificidad varió de 0.63 a 0.87, y el área bajo la curva, de 0.81 a 0.91. La PAP sistólica tuvo alta sensibilidad, pero una especificidad relativamente baja, mientras que el tiempo de aceleración del tracto de salida del ventrículo derecho tuvo alta sensibilidad y especificidad.

Los cuatro metanálisis que analizaron el valor pronóstico de la ecocardiografía en pacientes con HP se publicaron entre 2016 y 2020; el número de estudios incluidos varió entre 10 y 27. Los parámetros pronósticos evaluados fueron el derrame pericárdico, el AAD, el índice del área auricular derecha, el TAPSE y la distensión longitudinal del ventrículo derecho. El hazard ratio para estos parámetros estuvo entre 1.22 y 3.67. El derrame pericárdico, el AAD y el TAPSE demostraron valor pronóstico en pacientes con hipertensión arterial pulmonar, pero no en todos los pacientes con HP. Por el contrario, la distensión longitudinal del ventrículo derecho tuvo valor pronóstico independiente en sujetos con HP.

El grado de superposición del estudio original fue moderado, tanto para los metanálisis que analizaron el valor diagnóstico como para aquellos que evaluaron el valor pronóstico.  

Discusión

El resumen de las revisiones sistemáticas apoya el uso de la ecocardiografía para el diagnóstico y el pronóstico de la HP. Esta es una herramienta eficaz y precisa para detectar la HP y, a diferencia del CCD, no es invasiva. La PAP sistólica estimada por el método de regurgitación tricuspídea fue el método más utilizado para detectar la HP. Todos los estudios incluidos utilizaron la velocidad de regurgitación tricuspídea y la presión auricular derecha para calcular la PAP sistólica. En la mayoría de los estudios, la presión auricular derecha se calculó sobre la base del diámetro y la tasa de colapso de la vena cava inferior durante la respiración natural. Sin embargo, algunas investigaciones calcularon esta variable sobre la base de la presión de la vena yugular, lo que puede ser una de las razones de la alta heterogeneidad de los resultados. Un estudio demostró que la sensibilidad de la PAP sistólica en la detección de pacientes con HP y enfermedad pulmonar disminuye de forma significativa, y no se recomienda usar ecocardiografía para medir la PAP sistólica en estos casos. Es importante destacar que las pautas sugieren usar la velocidad de regurgitación tricuspídea para detectar la HP, pero se necesita investigación adicional para aclarar el valor diagnóstico de esta variable. La PAP sistólica presentó sensibilidad alta en la detección de HP, pero tuvo especificidad relativamente baja. Por el contrario, el tiempo de aceleración del tracto de salida del ventrículo derecho tuvo alta sensibilidad y especificidad para detectar la HP, independientemente de la etiología. Este es un nuevo método para la detección de HP por ecocardiografía y podría utilizarse como método complementario para mejorar la precisión diagnóstica de la ecocardiografía para la HP. Sin embargo, hay que tener en cuenta que el valor diagnóstico de este parámetro depende de los diferentes umbrales diagnósticos y métodos de ecocardiografía. Aunque la PAP sistólica y el tiempo de aceleración del tracto de salida del ventrículo derecho son eficaces en la detección de la HP, el CCD sigue siendo crucial para el diagnóstico preciso. 

La ecocardiografía también tiene un papel importante en el pronóstico de la HP, ya que proporciona datos cuantitativos y permite la evaluación de la función cardíaca derecha y los cambios en la presión de la arteria pulmonar. Los parámetros ecográficos, como el derrame pericárdico, el TAPSE, el AAD y la distensión longitudinal del ventrículo derecho, han demostrado ser indicadores de la gravedad y el pronóstico de la HP. La distensión longitudinal del ventrículo derecho medido por ecocardiografía permite predecir la mortalidad por todas las causas en pacientes con HP. Además, es un factor pronóstico independiente. Por el contrario, el valor pronóstico del derrame pericárdico, el AAD y el TAPSE se limita a pacientes con hipertensión arterial pulmonar. 

Este estudio no está exento de limitaciones y sus resultados deben interpretarse con cautela en poblaciones que no son de alto riesgo. Los autores destacan la necesidad de investigación adicional en este campo, como por ejemplo categorizar la etiología de la HP, el intervalo de tiempo entre el CCD y la ecocardiografía, el valor pronóstico del derrame pericárdico, el AAD y el TAPSE en otros tipos de HP, y el impacto de los diferentes grados de gravedad de la HP en la precisión del diagnóstico ecocardiográfico.

Conclusiones 

De acuerdo con los hallazgos de esta revisión general, la ecocardiografía es una herramienta útil para el diagnóstico y el pronóstico de la HP. La PAP sistólica y el tiempo de aceleración del tracto de salida del ventrículo derecho se pueden utilizar para la detección de la HP.

Sin embargo, el CCD es necesario para confirmar el diagnóstico. Los parámetros ecocardiográficos como el derrame pericárdico, el AAD y el TAPSE brindan información sobre el pronóstico en pacientes con hipertensión arterial pulmonar, mientras que la distensión longitudinal del ventrículo derecho tiene valor pronóstico independiente en sujetos con HP. Los autores destacan que la valoración de múltiples parámetros puede mejorar la detección y el pronóstico de la ecocardiografía en la HP. Además, debido a que los criterios diagnósticos para la HP han cambiado, se necesitan estudios adicionales para verificar la aplicabilidad de estos hallazgos.