Introducción

La fibrilación auricular es una arritmia que afecta a millones de personas en todo el mundo. Los anticoagulantes orales directos (ACOD) como el apixabán, el dabigatrán, el edoxabán y el rivaroxabán, son una alternativa eficaz, segura y no inferior a la warfarina para tratar la fibrilación auricular no valvular (FANV). Esta suele coexistir con otras afecciones crónicas, como hipertensión arterial, insuficiencia cardíaca y cardiopatía isquémica, en particular en sujetos de edad avanzada. La multimorbilidad en estos pacientes con FANV se vincula con mayor riesgo de accidente cerebrovascular (ACV), peores resultados después del ACV y menor supervivencia, en comparación con los individuos sin multimorbilidad. Algunas investigaciones informan que menos de la mitad de los adultos mayores con FANV y multimorbilidad son tratados con ACOD. Además, se observa una falta de estudios que evalúen la eficacia y los costos médicos del uso de ACOD en este grupo poblacional.

El objetivo de este trabajo fue comparar el riesgo de ACV/embolia sistémica (ES) y hemorragia grave (HG) y los costos de atención médica asociados con diferentes ACOD, en pacientes de edad avanzada con FANV y multimorbilidad (seis o más comorbilidades).

Métodos

El presente estudio observacional y retrospectivo utilizó la base de datos de Medicare para extraer los datos de sujetos de al menos 65 años con FANV y multimorbilidad alta, que iniciaron tratamiento con ACOD (apixabán, dabigatrán, rivaroxabán o edoxabán) durante el período comprendido entre enero de 2013 y diciembre de 2017. Los pacientes que habían sido tratados con edoxabán fueron excluidos de la población final del análisis debido al tamaño insuficiente de la muestra. La multimorbilidad alta se clasificó como la presencia de seis o más comorbilidades. Los criterios principales de valoración fueron el tiempo hasta el primer ACV/ES y HG durante el período de seguimiento, que se identificaron sobre la base de los informes hospitalarios. El ACV/ES se estratificó en ACV isquémico, ACV hemorrágico y ES. La HG se clasificó en hemorragia gastrointestinal, hemorragia intracraneal y otras HG. Los criterios de valoración secundarios fueron los costos médicos por paciente por mes (PPPM) relacionados con el ACV/ES y la HG, y los costos de asistencia sanitaria por todas las causas PPPM durante el seguimiento. Los costos médicos relacionados con el ACV/ES y la HG incluyeron los costos de la primera hospitalización por ACV/ES y HG más todas las reclamaciones posteriores con un diagnóstico de ACV/ES y HG, respectivamente. El período de seguimiento comenzó el día después de la primera dispensación de ACOD y continuó hasta 30 días después de la fecha de interrupción del tratamiento, cambio de este, fin de la inscripción médica y farmacéutica continua, muerte o final del período de estudio. Se calcularon los hazard ratios (HR) con intervalos de confianza del 95% (IC 95%) de ACV/ES y HG entre tres cohortes de ACOD (apixabán frente a dabigatrán, apixabán frente a rivaroxabán y dabigatrán frente a rivaroxabán), emparejadas por puntaje de propensión 1:1 según datos demográficos, comorbilidades y utilización de la atención médica basal. Los costos de atención médica por todas las causas y vinculados con ACV/ES y HG se estimaron utilizando modelos lineales generalizados; los costos relacionados con el ACV/ES y HG se valoraron con modelos de partes. Los costos se calcularon en dólares estadounidenses.

Resultados

Se incluyeron un total de 163 073 de sujetos de edad avanzada con FANV, con alta multimorbilidad, que iniciaron tratamiento con ACOD; 87 436 (53.6%) comenzaron apixabán, 12 587 (7.7%) dabigatrán y 63 050 (38.7%), rivaroxabán. Las tasas de incidencia no ajustadas de ACV/ES por 100 personas-años fueron 1.7, 2.0 y 1.8 para los grupos de apixabán, dabigatrán y rivaroxabán, respectivamente. Las tasas no ajustadas de HG por 100 personas-años fueron 6.2, 7.0 y 9.2 para los grupos de apixabán, dabigatrán y rivaroxabán, respectivamente. Las tres cohortes de ACOD emparejadas por puntaje de propensión estuvieron conformadas por 12 511 pacientes tratados con apixabán-dabigatrán, 60 287 con apixabán-rivaroxabán y 12 567 con dabigatrán-rivaroxabán. El promedio del número de comorbilidades varió de 7.6 a 7.7 en todas las cohortes. La enfermedad coronaria, la hipertensión y la diabetes mellitus fueron las afecciones comórbidas más prevalentes.

En comparación con rivaroxabán, el apixabán se asoció con menor riesgo de ACV/ES (HR: 0.90; IC 95%: 0.81 a 1.00), mientras que el dabigatrán se vinculó con un riesgo similar de ACV/ES (HR: 1.04; IC 95%: 0.84 a 1.28). En comparación con el dabigatrán, el apixabán se vinculó con menor riesgo de ACV/ES (HR: 0.71; IC 95%: 0.57 a 0.89). En comparación con el rivaroxabán, el apixabán y el dabigatrán se relacionaron con menores riesgos de HG (HR: 0.62, IC 95%: 0.59 a 0.65; y HR: 0.78, IC 95%: 0.71 a 0.87, respectivamente). El apixabán se asoció con menor riesgo de HG (HR: 0.81; IC 95%: 0.72 a 0.90), en comparación con el dabigatrán.

El análisis de costos médicos demostró que, en comparación con el rivaroxabán, el apixabán generó menos costos de hospitalización por todas las causas PPPM (USD 2371 frente a USD 2652, p < 0.001) y costos médicos por todas las causas PPPM (USD 3589 frente a USD 3806, p < 0.001), mientras que el dabigatrán se asoció con costos similares (costo de paciente hospitalizado: USD 2448 frente a USD 2564, p = 0.330; costo médico total: USD 3541 frente a USD 3729, p = 0.107). Los costos de hospitalización por todas las causas PPPM y los costos médicos por todas las causas PPPM fueron similares entre apixabán y dabigatrán (costo de paciente hospitalizado: USD 2344 frente a USD 2450, p = 0.265; costo médico total: USD 3509 frente a USD 3542, p = 0.711). En comparación con el rivaroxabán, el apixabán y el dabigatrán generaron menos costos médicos PPPM relacionados con la HG (apixabán: USD 209 frente a USD 309, p < 0.001; dabigatrán: USD 240 frente a USD 294, p = 0.045). Los costos médicos PPPM vinculados con la HG fueron similares para los pacientes tratados con apixabán y dabigatrán (USD 192 frente a USD 241, p = 0.141). Los costos médicos PPPM relacionados con el ACV/ES fueron similares entre apixabán (USD 70 frente USD 69, p = 0.940) y dabigatrán (USD 64 frente a USD 74, p = 0.469), en comparación con rivaroxabán, y apixabán en comparación con dabigatrán (USD 55 frente a USD 64, p = 0.562) (Figura 1).

Discusión

En la presente gran cohorte de pacientes mayores de 65 años con FANV y al menos seis afecciones comórbidas, se observaron diferencias entre los ACOD en lo referido al perfil de riesgo de ACV/ES y HG y los costos de atención médica. Estos resultados concuerdan con investigaciones previas. Además, demuestran lo frecuente que es la presencia de multimorbilidad en pacientes con FANV. Esto confiere mayor riesgo de ACV/ES y HG, en comparación con la ausencia de multimorbilidad. Otros investigadores que analizaron la eficacia de los ACOD en pacientes con fibrilación auricular con puntajes elevados de comorbilidades en lugar del número real de comorbilidades, también encontraron que el rivaroxabán se asoció con mayor riesgo de HG que el dabigatrán. Las comorbilidades imponen una carga sanitaria y económica significativa. Es importante destacar que el uso de apixabán se vinculó con menores costos de asistencia sanitaria, en comparación con el rivaroxabán, pero costos similares a los del dabigatrán. Un estudio que comparó las diferencias de costos entre apixabán y otros ACOD, encontró que el tratamiento con apixabán produjo menores costos de atención médica que el dabigatrán y el rivaroxabán. Otro trabajo demostró que el apixabán se vinculó con menor costo de atención médica en pacientes con FANV, en comparación con warfarina, dabigatrán y rivaroxabán. Una revisión sistemática informó que, en individuos con fibrilación auricular y cirrosis hepática concomitante, los ACOD son más eficaces y seguros que los antagonistas de la vitamina K. Los resultados de este estudio respaldan otras investigaciones que indican que los ACOD presentan diferentes perfiles de riesgo.

Una de las principales limitaciones del presente trabajo es la imposibilidad de establecer asociaciones causales al tener un diseño observacional retrospectivo. Además, la definición de multimorbilidad utilizada dificulta la comparación con otros estudios.

Conclusiones

El apixabán, el dabigatrán y el rivaroxabán se asocian con diferentes perfiles de riesgo de ACV/ES y HG y costos de atención médica, en pacientes de edad avanzada con FANV y al menos seis afecciones comórbidas. Estos resultados pueden tener repercusiones a la hora de elegir el tratamiento y valorar el riesgo-beneficio de los ACOD en este grupo específico de individuos.