Introducción

El dolor agudo y crónico afecta a millones de personas. Los opioides se suelen utilizar para manejar el dolor, pero la actual crisis de opioides plantea la necesidad de alternativas más seguras. A pesar de las medidas impuestas para hacer frente a la crisis de opioides, las tasas de abuso de opioides aumentaron en los últimos años. La buprenorfina es un opioide atípico y un agonista parcial del receptor opioide mu con un perfil farmacológico único y característico; además es un agonista de baja afinidad por el receptor opioide de nociceptina y un antagonista de alta afinidad por los receptores kappa y delta. Esto contribuye a la analgesia espinal y puede limitar el potencial de abuso de sustancias y la tolerancia observada con los agonistas completos del receptor opioide mu. En consecuencia, tiene eficacia similar, pero perfil de seguridad más favorable que los opioides convencionales. La buprenorfina está aprobada para el dolor agudo y crónico, y el trastorno por uso de opioides o la dependencia de opioides. Este agente se puede administrar por vía intravenosa, sublingual, transdérmica y mediante película bucal.

El propósito de la presente revisión narrativa fue evaluar la eficacia de diferentes formulaciones de buprenorfina para el tratamiento del dolor y comparar los riesgos y beneficios de la buprenorfina con los opiáceos convencionales.

Eficacia de la buprenorfina en el manejo del dolor

La buprenorfina intravenosa tiene efecto analgésico dependiente de la dosis en pacientes con dolor agudo y no se ha estudiado en el dolor crónico. La eficacia analgésica de la buprenorfina es igual o superior a la morfina intravenosa para el dolor posoperatorio y se asocia con menos efectos adversos. Además, es más eficaz que la procaína para el alivio del dolor en la pancreatitis aguda. Se ha demostrado que la infusión de buprenorfina en dosis baja también previene la aparición de hiperalgesia secundaria alrededor de las incisiones quirúrgicas posoperatorias.

La buprenorfina sublingual alivia de forma eficaz y significativa el dolor crónico, a pesar de que no esta indicada para estos casos. Estudios indican que la buprenorfina sublingual es más eficaz y, por lo tanto, más apropiada que la morfina intramuscular para el alivio del dolor agudo posoperatorio. Además, la buprenorfina sublingual tiene efecto analgésico igual o mayor que la dihidrocodeína oral en pacientes con dolor posoperatorio.

La buprenorfina transdérmica es eficaz para el dolor crónico, según una revisión sistemática de 29 estudios. La eficacia analgésica de la buprenorfina transdérmica es similar a la del fentanilo transdérmico, la morfina por vía oral, y la oxicodona oral en pacientes con dolor por cáncer. Además, tiene eficacia similar o mayor que el tramadol oral o el tramadol/paracetamol en el tratamiento del dolor agudo posquirúrgico.

La película bucal de buprenorfina es eficaz para aliviar el dolor lumbar crónico. En comparación con un opioide convencional, la película bucal de buprenorfina proporcionó analgesia continua a pesar de una reducción en el factor equivalente diario de miligramos de morfina. Esto se traduce en mejores resultados de seguridad para el paciente. No se han estudiado los efectos de la película bucal de buprenorfina para el dolor agudo. De todas las formulaciones aprobadas para el dolor crónico, la película bucal de buprenorfina tiene la mayor biodisponibilidad del fármaco. Además, tiene un rango de dosis disponible más amplio que el parche transdérmico (75 a 900 μg frente a 20 μg/h). Esto permite ajustar de forma más flexible a una dosis óptima, por lo que es una opción preferible para pacientes cuyas necesidades exceden las dosis disponibles con el sistema transdérmico.

Si bien la buprenorfina transdérmica tiene como ventaja la facilidad de aplicar el producto una vez a la semana, puede causar prurito, eritema y erupción en el sitio de aplicación. Estos efectos adversos no se asocian con la película bucal de buprenorfina. Distintos estudios indican que la tasa de interrupción del tratamiento debido a la falta de eficacia percibida es mayor con buprenorfina transdérmica que con película bucal de buprenorfina. La eficacia de la película bucal de buprenorfina es mayor que la buprenorfina transdérmica. Otra ventaja de la película bucal es que no tiene un impacto significativo en la respiración, a diferencia de la oxicodona de liberación inmediata.

Evaluación riesgo-beneficio de la buprenorfina frente a los opioides convencionales

La buprenorfina tiene pruebas sólidas y concluyentes que respaldan su eficacia para el manejo en el dolor agudo posquirúrgico (formulación intravenosa) y el dolor crónico (formulaciones sublinguales y transdérmicas). Además, varias investigaciones indican que es más eficaz y potente que la morfina, la oxicodona y el fentanilo. Los productos de buprenorfina no se asocian con el riesgo de sobredosis de la misma manera dependiente de la dosis que los agonistas completos de los receptores opioides mu. En general, los datos de los estudios sugieren que la eficacia analgésica clínica de la buprenorfina es igual o mayor que la de los opiáceos convencionales. Se ha informado que la eficacia analgésica de la buprenorfina es más pronunciada en pacientes sin trastorno por uso de opioides que en sus contrapartes con trastorno por uso de opioides, y pueden ser necesarias dosis altas para pacientes con estos últimos.

En lo referido a la seguridad, la buprenorfina tiene menos potencial de abuso que la morfina, la oxicodona y el fentanilo. Esto puede mitigar el número de muertes por sobredosis observadas con los opioides convencionales. La buprenorfina se asocia con menor riesgo de dependencia de drogas y tolerancia a los analgésicos que los opioides convencionales. Además, reduce el riesgo de depresión respiratoria y muerte en comparación con los opiáceos convencionales. En consecuencia, es menos probable que una sobredosis de buprenorfina provoque la muerte. A diferencia de los opioides convencionales, la depresión respiratoria causada por la buprenorfina intravenosa se estabiliza con un efecto techo. Las tasas de otros efectos adversos asociados con los opioides, como constipación, náuseas, vómitos, dolor de cabeza, mareos, somnolencia, ansiedad y boca seca, son menores con la película bucal de buprenorfina que con los opiáceos convencionales para el dolor crónico.

La buprenorfina se puede usar en personas que requieren medicamentos concomitantes, pacientes con insuficiencia renal o hepática y ancianos. Además, es un tratamiento adecuado para pacientes con dolor crónico y trastorno por uso de opioides. Es importante destacar que este agente no es inmunosupresor, no afecta negativamente la vía hipotalámica-hipofisaria-suprarrenal y puede reducir la ansiedad y la depresión.

Si bien la buprenorfina es más segura que los opiáceos convencionales, el uso de este agente, al igual que otros opioides conllevan el riesgo de eventos adversos y potencial de adicción, dependiendo de la dosis. En consecuencia, se recomienda analizar de forma cuidadosa e individual los riesgos y beneficios de cada opioide, incluida la buprenorfina, antes de recetar.

Conclusiones

Los resultados del presente estudio indican que buprenorfina es una alternativa más tolerable con analgesia equivalente o superior a los opiáceos convencionales para los pacientes con dolor. La buprenorfina intravenosa es la formulación más estudiada de este agente y está aprobada para el dolor agudo, mientras que el parche transdérmico y la película bucal están aprobados para el dolor crónico. La película bucal de buprenorfina tiene biodisponibilidad, disponibilidad de dosis, eficacia, perfil de eventos adversos y evaluaciones de beneficio-riesgo favorables para el tratamiento del dolor crónico.