Introducción

Los primeros casos de enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19, por su sigla en inglés) se refirieron en la China, en diciembre de 2019. El agente etiológico de COVID-19 es un virus con ARN de cadena única relacionado con el género betacoronavirus, el coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave (Severe Acute Respiratory Syndrome [SARS]-CoV-2), vinculado con SARS-CoV y con el coronavirus del síndrome respiratorio de Oriente Medio (MERS-CoV, por su sigla en inglés). Al igual que SARS-CoV-2, estos virus causaron pandemias o epidemias en 2002 y 2012, respectivamente.

Los virus se unen al receptor de la enzima convertidora de angiotensina 2 (ECA2) que se expresa en la membrana de células pulmonares, cardíacas, renales y de las arterias.

Las manifestaciones clínicas de COVID-19 son heterogéneas, desde un síndrome leve similar a la gripe e infección leve del tracto respiratorio superior, hasta síndrome de distrés respiratorio agudo y muerte. Las muestras obtenidas en el tracto respiratorio son las mejores para establecer el diagnóstico por reacción en cadena de la polimerasa (PCR, por su sigla en inglés).

Las manifestaciones cutáneas de COVID-19 se conocen poco; en un estudio, el 20% de los pacientes presentaron trastornos dermatológicos y, en el 44% de los casos, el exantema cutáneo fue la primera expresión clínica de COVID-19.

Las manifestaciones cutáneas se clasifican en 4 grupos: las lesiones cutáneas relacionadas con el virus, las reacciones cutáneas atribuibles al uso de equipos de protección personal y de sanitizantes de manos, las reacciones adversas a los tratamientos para COVID-19 y la exacerbación de enfermedades primarias de la piel, en el contexto de la infección o su tratamiento.

Entre las lesiones dermatológicas se destacan la urticaria, las erupciones livedoides, las erupciones purpúricas, las vasculopatías, las erupciones vesiculares, la dermatitis de contacto, el eritema pustuloso figurado generalizado, la fotodermatitis liquenoide y la eritrodermia. Algunos estudios recientes también refirieron casos de reacciones cutáneas graves y con riesgo de muerte, como la pustulosis exantemática aguda generalizada (acute generalized exanthematous pustulosis [AGEP]) y la reacción a drogas con eosinofilia y síntomas sistémicos (drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms [DRESS]).

Ciertas drogas, como la hidroxicloroquina, para el tratamiento y la profilaxis de COVID-19, se vincularon con riesgo aumentado de reacciones cutáneas, como AGEP y eritema multiforme. También se han referido casos de vasculitis y vasculopatías, atribuibles al daño endotelial, en pacientes en estado crítico. El síndrome de Stevens-Johnson (SJS, por su sigla en inglés) y la necrólisis epidérmica tóxica (TEN, por su sigla en inglés) son otros tipos de lesiones cutáneas graves. La urticaria generalizada con angioedema y anafilaxia, la vasculitis leucocitoclástica, la vasculitis generalizada, la púrpura fulminante, el síndrome de shock tóxico, las vasculitis por hipersensibilidad y las eritrodermias son lesiones referidas ocasionalmente en pacientes con COVID-19. Los índices de mortalidad han sido variables, de menos de 5% a más de 14.8%.

Las reacciones cutáneas graves son potencialmente fatales y el diagnóstico tardío se asocia con índices más altos de mortalidad y de compromiso de órganos, asociado con riesgo de secuelas permanentes. Por lo tanto, el diagnóstico temprano y el abordaje apropiado de las lesiones asociadas con la infección y con los tratamientos y de las lesiones potencialmente fatales son fundamentales para mejorar el pronóstico de los enfermos.

El objetivo de la presente revisión sistemática fue describir las lesiones cutáneas referidas en pacientes con COVID-19.

Métodos

Se identificaron los artículos publicados hasta 5 de octubre de 2020 mediante búsqueda en PubMed, Scopus y Embase;57 estudios con 93 pacientes fueron aptos para la revisión. Para la revisión se siguieron las pautas PRISMA. Se tuvieron en cuenta las presentaciones clínicas de diversas erupciones cutáneas, los signos y los síntomas de COVID-19 en los enfermos con lesiones de la piel, el momento de aparición de los exantemas, su relación con el virus o con el tratamiento, el tipo de erupción, la evolución clínica de los pacientes, y los tratamientos indicados para COVID-19 y para las lesiones cutáneas.

Resultados

Las lesiones cutáneas graves y potencialmente fatales, descritas en pacientes con COVID-19, pueden clasificarse en 3 categorías principales: las lesiones asociadas con el virus, las lesiones vinculadas con los tratamientos y aquellas de origen incierto. El angioedema, las lesiones vasculares, el síndrome de shock tóxico, la eritrodermia, el DRESS, la erupción bullosa hemorrágica, la AGEP, el eritema multiforme, el SJS y el TEN, y el eritema pustuloso figurado generalizado fueron los principales diagnósticos dermatológicos en las 3 categorías de lesiones, según el origen.

Las lesiones por necrosis e isquemia fueron las más comunes, en la categoría de lesiones relacionadas con el virus, con una prevalencia de 45.45%. La prevalencia de vasculitis y vasculopatía fue de 19.69%, en tanto que la frecuencia de angioedema, síndrome de shock tóxico, eritema multiforme, livedo reticularis y eritrodermia fue de 9%, 7.5%, 6%, 6% y 3%, respectivamente. En 4 pacientes, las lesiones cutáneas aparecieron antes que otros síntomas de COVID-19.

En la categoría de lesiones vinculadas con el tratamiento, la AGEP fue la más común, con una prevalencia de 30%; el eritema multiforme, el angioedema, el DRESS y el eritema pustuloso figurado generalizado se observaron con frecuencias de 20%, 10%, 10% y 10%, respectivamente. Se refirió 1 paciente con vasculitis, 1 caso de TEN y 1 enfermo con SJS.

En la última categoría, el angioedema fue la lesión más común, con una prevalencia del 50%.

Conclusión

La información en conjunto sugiere que el daño vascular sería la principal causa de lesiones cutáneas graves, en pacientes con COVID-19; el estado de hipercoagulabilidad y la respuesta inflamatoria sistémica serían los principales mecanismos fisiopatogénicos.