Introducción

Hasta diciembre de 2021, más de cinco millones de personas en todo el mundo habían muerto por enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19, por sus siglas en inglés). Los factores de riesgo más importantes para la muerte son la edad avanzada, la enfermedad comórbida y la presencia de hipoxemia. La posición prona ha sido parte de la práctica clínica desde la década de 1970 y se considera el estándar de atención para pacientes con ventilación mecánica que tienen síndrome de dificultad respiratoria aguda grave. Múltiples estudios observacionales han examinado el efecto del posicionamiento prono en pacientes no intubados con COVID-19 y los resultados han sido contradictorios. Aún no está claro si la posición en decúbito prono es eficaz en el manejo de pacientes con hipoxemia moderada asociada con la COVID-19. Debido a que la posición prona tiene riesgos potenciales para los pacientes y los médicos y puede ser difícil de tolerar para los pacientes, se necesitan ensayos aleatorios para evaluar los riesgos y beneficios de esta intervención.

El objetivo del presente ensayo fue evaluar la eficacia del posicionamiento en decúbito prono para reducir el riesgo de muerte o insuficiencia respiratoria en pacientes no críticos ingresados en el hospital con COVID-19.

Métodos

El presente ensayo clínico aleatorizado pragmático multicéntrico se realizó en 15 hospitales en Canadá y Estados Unidos desde mayo de 2020 hasta mayo de 2021. Se incluyeron pacientes con COVID-19 confirmado por laboratorio o clínicamente muy sospechoso, que necesitaban oxígeno suplementario (hasta una fracción de oxígeno inspirado del 50%) y podían acostarse boca abajo de forma independiente con instrucciones verbales. Los pacientes fueron aleatorizados en proporción 1:1 a posición prona (es decir, instruir al paciente para que se acueste boca abajo mientras está en la cama) o atención estándar (es decir, sin instrucciones para adoptar la posición prona). Se recomendó a los pacientes asignados al azar a la posición prona que adoptaran la posición prona cuatro veces al día (hasta dos horas por cada sesión) y se les animó a dormir en posición prona durante la noche. Estas prácticas se recomendaron hasta por siete días en el hospital, hasta el alta hospitalaria o hasta que el paciente ya no necesitara oxígeno suplementario (lo que ocurriera primero). Se implementaron múltiples estrategias para fomentar el posicionamiento en decúbito prono. El criterio de valoración primario fue el compuesto de muerte intrahospitalaria, ventilación mecánica o empeoramiento de la insuficiencia respiratoria definida como la necesidad de al menos una fracción del 60% de oxígeno inspirado durante al menos 24 horas. Los criterios secundarios incluyeron el cambio en la relación entre la saturación de oxígeno y la fracción de oxígeno inspirado. Los eventos adversos también se registraron.

Resultados

De los 570 pacientes cuya elegibilidad se evaluó, 257 se aleatorizaron y 248 se incluyeron en el análisis. La mediana de tiempo desde el ingreso hospitalario hasta la aleatorización fue de un día, la mediana de edad de los pacientes fue de 56 años, 89 (36%) pacientes eran mujeres. El 98% de los pacientes tenían COVID-19 confirmado por laboratorio. El 40% de los pacientes tenía hipertensión, el 27% diabetes y el 11% tenía diagnóstico de enfermedad pulmonar obstructiva crónica o asma. Los pacientes asignados al azar a la posición prona eran ligeramente mayores y tenían más probabilidades de tener un diagnóstico de hipertensión, mientras que los pacientes asignados al azar al grupo de control tenían más probabilidades de ser fumadores actuales o tener un diagnóstico de asma o enfermedad pulmonar obstructiva crónica al inicio del estudio. El 90% de los participantes recibió oxígeno por medio de cánulas nasales, con una mediana de saturación de 94% y una mediana de fracción inspirada de oxígeno de 32%. Al inicio del estudio antes de la aleatorización, el 95% de los pacientes recibió dexametasona, el 42% recibió remdesivir y el 1% recibió tocilizumab.

La mediana del tiempo en decúbito prono en las primeras 72 horas fue de 6 horas en total para el brazo en decúbito prono en comparación con 0 horas en el brazo de control. El riesgo del resultado primario fue similar entre el grupo de posicionamiento prono (18 [14%] eventos) y el grupo de atención estándar (17 [14%] eventos) (odds ratio: 0.92, intervalo de confianza del 95%: 0.44 a 1.92). Además, el cambio en la relación entre la saturación de oxígeno y la fracción de oxígeno inspirado después de 72 horas fue similar para los pacientes asignados al azar a posición prono y atención estándar. La tasa de eventos adversos serios fue de 4% en el grupo de posicionamiento prono y de 2% en el grupo de tratamiento estándar.

Conclusión 

Los resultados del presente estudio indican que entre los pacientes no críticos con hipoxemia que ingresaron en el hospital con COVID-19, una intervención multifacética para aumentar la posición prona no mejoró los resultados clínicos (riesgo de muerte, ventilación mecánica o empeoramiento de la insuficiencia respiratoria) en comparación con la atención estándar. Sin embargo, los amplios intervalos de confianza impiden descartar definitivamente el beneficio o el daño del posicionamiento prono. La adherencia a la posición prona fue mala, a pesar de los múltiples esfuerzos para aumentarla. Los ensayos posteriores de posicionamiento prono deben tener como objetivo desarrollar estrategias para mejorar el cumplimiento del posicionamiento prono despierto.