Introducción 

El tratamiento de mantenimiento del asma leve comprende corticoides inhalatorios (CI) a bajas dosis y, como alternativa, en muchos países está recomendada la combinación de bajas dosis de budesonida-formoterol (BDFM). Estas recomendaciones se basan en pruebas provenientes de estudios controlados aleatorizados (ECA) con casi 10 000 pacientes, que demostraron que el uso de CI-formoterol a demanda supera a los agonistas beta-2 de acción corta (ABAC) a demanda, y resulta similar o mejor que el tratamiento de mantenimiento 2 veces por día con CI más ABAC a demanda para prevención de exacerbaciones del asma leve. 

Los autores realizaron un estudio aleatorizado con pacientes con asma leve que habían utilizado tratamiento solo con ABAC por > 3 meses, que fueron asignados a mantenimiento con budesonida 2 veces por día más salbutamol a demanda o BDFM a demanda. 

Materiales y métodos 

Los participantes fueron pacientes adultos con asma leve, sin internaciones recientes por asma, y que habían utilizado ABAC como único tratamiento para el asma en los 3 meses previos. El estudio fue un ECA abierto, multinacional, de 52 semanas de duración. 

Del ECA NovelSTART con pacientes aleatorizados a budesonida 200 µg 2 veces por día más salbutamol a demanda (tratamiento de mantenimiento) o BDFM a demanda 200/6 µg (esquema combinado a demanda), se tomó una muestra para el subestudio cualitativo NOVELQ, que incluyó una encuesta semiestructurada realizada por teléfono para investigar las motivaciones de los pacientes para implementar las opciones terapéuticas y sus preferencias con respecto a tratamientos futuros del asma. 

Resultados 

De 108 participantes invitados a participar del subestudio, finalmente lo hicieron el 78% del grupo de mantenimiento (39 de 50) y el 60% del grupo a demanda (35 de 58). Los 74 participantes (grupo de mantenimiento, edad promedio 38 años, Asthma Control Questionnaire [ACQ] puntaje de 5 ítems 1.12 ± 0.71; grupo a demanda, edad promedio 44 años, ACQ-5 1.09 ± 0.55) fueron entrevistados durante un promedio de 40 minutos.

El 64% del grupo de mantenimiento y el 71% del grupo de combinación a demanda refirieron haber utilizado CI con anterioridad, pero no dentro de los 3 meses de ingreso al NovelSTART. Las motivaciones comunes de los pacientes que recibieron cualquiera de los esquemas del ECA estuvieron representados por los ítems “cuánto me afecta el asma” y “lo que sé del asma”. Con respecto al primero, la mayoría de los pacientes describieron predominantemente asma no problemática que consideraron requería solo un tratamiento activo mínimo, y no la consideraban con riesgo para la vida. Algunos participantes describieron estar habituados a la enfermedad o tener dificultad para diferenciar los síntomas de otras causas potenciales. Esto probablemente influye sobre las percepciones de riesgo del asma leve. En contraste, algunos participantes describieron períodos de síntomas de asma no controlada o empeoramiento progresivo antes del estudio, que requirió tratamiento más estrecho o intermitente. Los autores señalan que, a pesar de las diversas experiencias con respecto al asma, los entrevistados no mencionaron obstáculos significativos en su vida debidos al asma leve. 

Con respecto al segundo ítem, los entrevistados describieron conocimientos limitados con respecto al asma, así como pocas oportunidades de aprendizaje en el contexto de la atención primaria. Otros también expresaron dudas con respecto a la credibilidad de su diagnóstico, con frecuencia debido a comparaciones realizadas con personas con asma más grave. El conocimiento limitado del asma afectaba al tratamiento adecuado, como por ejemplo, en qué situación debían consultar al médico. 

El tercer tema sobre el que se interrogó a los pacientes comprendía el esfuerzo que implicaba el tratamiento. Los pacientes del esquema de mantenimiento refirieron dificultades para comprender los 2 abordajes diferentes de tratamiento en el mismo esquema. El requerimiento de 2 tipos de inhaladores en el esquema de mantenimiento suscitó la comparación de estos; si el inhalador para prevención se percibía como con menor beneficio comparativo, esto en ocasiones resultó en baja motivación para la adhesión. Las barreras para utilizar inhaladores de CI separados fueron informadas por los participantes del grupo de tratamiento de mantenimiento. Estas barreras incluyeron la dificultad para establecer una rutina efectiva para utilizar CI, que podía ser peor por la noche, los fines de semana o al viajar, o el olvido del tratamiento preventivo cuando no percibían ningún síntoma. 

El cuarto tema sobre el que se interrogó a los pacientes fueron las creencias con respecto a los beneficios y los riesgos del tratamiento. Los autores señalan que si bien muchos entrevistados encontraron el esquema de tratamiento al que habían sido aleatorizados efectivo (percepción de alivio más prolongado, con menos sibilancias y menor necesidad de utilizar el medicamento), otros participantes, en ambos grupos de tratamiento, refirieron falta de beneficio percibido sobre la efectividad al agregar una medicación preventiva al esquema previo de ABAC, bien a través de un segundo inhalador o dentro de un solo inhalador combinado. Algunos participantes del grupo de tratamiento combinado a demanda percibieron que el inhalador en estudio se asociaba con menor alivio o menor velocidad de acción, en comparación con el inhalador ABAC previo. Por otro lado, mientras un número reducido de los entrevistados de ambos grupos tenía preocupaciones generales respecto de potenciales efectos colaterales, algunos participantes del grupo de mantenimiento, solo mujeres, refirieron preocupación específica respecto del aumento de peso asociado con los corticoides. No obstante, no señalaron que esto haya afectado el uso de la medicación en estudio. Los efectos colaterales que los pacientes informaron fueron similares entre los esquemas terapéuticos, con mayor frecuencia de gusto desagradable o temblor de las manos durante poco tiempo luego del empleo, pero estos no tuvieron impacto sobre la implementación del tratamiento del estudio. 

Con respecto a las preferencias personales en cuanto a tratamientos futuros para el asma leve, los entrevistados informaron sus preferencias acerca del tratamiento, tanto para un único inhalador preventivo/a demanda o por separado, preventivo (2 veces por día) y para alivio de los síntomas (a demanda). La mayoría de los participantes de ambos grupos prefirieron un solo inhalador combinado para su futuro tratamiento (77% del grupo a demanda y 64% del grupo de mantenimiento). Los participantes de ambos grupos consideraron que un solo inhalador combinado resultaba más fácil de manejar y de transportar, requería menos recetas y menor costo, y se asociaba con mayor alivio físico luego del uso. En contraste, algunos entrevistados de ambos grupos preferían inhaladores de alivio y preventivo por separado para un tratamiento futuro. Esto fue más frecuente en el grupo de mantenimiento. Estos participantes consideraban que un inhalador combinado podría asociarse con uso innecesario o sobreuso de medicación preventiva, o que podría vincularse con aumento de efectos colaterales. Otros creían que la efectividad de un inhalador combinado podría resultar insuficiente, en comparación con el inhalador de ABAC. Por otro lado, un motivo para el empleo de inhaladores separados en ambos grupos fue la familiaridad o seguridad de la experiencia del tratamiento previo. 

Discusión 

Este estudio reveló las perspectivas de pacientes con asma leve que recibieron tratamiento previo durante 3 meses con ABAC, y durante > 10 meses del estudio un tratamiento de mantenimiento o a demanda de un esquema combinado con CI. La mayoría de los participantes percibieron que su asma requería poca atención y no afectaba su vida diaria, aunque también informaron habituación a los síntomas y dificultad para distinguirlos de otras causas. Los autores resaltan que estos hallazgos enfatizan la importancia de la comprensión de las perspectivas de los pacientes para la toma de decisiones y la educación sobre nuevos tratamientos para el asma. Los entrevistados tenían conocimientos limitados sobre el asma y una tendencia a creer que su riesgo era bajo. Los autores subrayan que esto debe alertar, dado que podría afectar las actitudes con respecto al tratamiento preventivo indicado. Los pacientes con asma leve deben ser educados para comprender el potencial de exacerbaciones graves, así como la capacidad del tratamiento con CI para reducir los riesgos, aun en caso de síntomas periódicos o que parecen leves. Los pacientes asignados al grupo de tratamiento de mantenimiento refirieron mayor dificultad para implementarlo debido a mayor complejidad, dificultad para entender la diferencia entre las 2 medicaciones inhalatorias o mayor esfuerzo (utilizar un inhalador a demanda y otro, 2 veces por día), en comparación con los ABAC. Con respecto a preferencias de tratamientos futuros, la mayoría de los pacientes prefirió el concepto de un solo inhalador combinado (que contenga tanto medicación preventiva como para alivio de los síntomas) y utilizado a demanda, en comparación con inhaladores separados con medicación preventiva y para alivio de los síntomas. En este estudio, los pacientes con tratamiento con inhalador combinado a demanda lo prefirieron para tratamientos futuros por varias razones, como fácil manejo (solo una cosa para recordar), menores costos y mayor adhesión debido a mayor sensación de alivio. 

En conclusión, el concepto de un solo inhalador combinado fue la opción terapéutica de preferencia para el futuro debido a la simplicidad y a los similares patrones de uso que con los ABAC. Sin embargo, también se puso de manifiesto que se debe brindar educación a los pacientes para abordar barreras de implementación cuando se indica cualquiera de los tratamientos preventivos en sujetos con asma leve.